Pequeña ayuda para madres

Sara llegó al consultorio inclinada hacia la izquierda como la Torre de Pisa, tomándose la espalda con las manos, cada paso acompañado de un quejido. Desde hace dos días no puede moverse por el dolor lumbar, no duerme, no obtiene alivio con los analgésicos. Se niega a sentarse: no puedo -me dice- no puedo moverme. Me exige una resonancia magnética de su columna. Me paro detrás de ella y la acompaño en el movimiento hasta enderezarla. –No tengas miedo, el dolor es real, pero no hay un daño, es un error de interpretación, no confirmes esta equivocación.

Tiene 48 años, dos hijos, es maestra, está divorciada. A veces no puede pagar el alquiler. Lleva y trae a sus niños al colegio, a inglés, a fútbol, al taller de música, a los cumpleaños. Tiene terror de dejarlos solos, no confía en otras personas. Desde hace un tiempo padece hipertensión arterial leve, dolor crónico, insomnio, colon irritable, trastorno generalizado de ansiedad; toma seis medicamentos por día. Va a la psicóloga dos veces por semana y recorre especialistas de todo tipo. Es una experta en su padecimiento y en la falta de respuesta que los profesionales de la salud tenemos para ella. “No estoy loca -me dice cada vez que la veo- buscá otra explicación a lo que me pasa, tenés que ser un poco más original que tus colegas.”

Tiene razón, pero yo aprendí las mismas cosas que ellos, y no me sirven para Sara ni para muchísimas personas como ella. Cada vez son más, se multiplican los casos. Pero las explicaciones son siempre las mismas: no tenés nada, debe ser nervioso. Es evidente que no entendemos lo que les ocurre. Tan evidente como que no somos capaces de aceptar que no lo entendemos. La filósofa Miranda Fricker denomina a esta situación "injusticia epistémica". Es la descalificación del conocimiento o el testimonio de alguien porque no se ajusta a nuestras categorías a priori. Si la realidad no se ajusta a mis ideas, peor para ella…

"¡Doctor por favor, unas pocas más!
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más
Que basura es envejecer
"Hoy la vida es demasiado dura" se lo oigo decir a cada madre
La búsqueda de la felicidad parece una basura
Y si tomas más de eso conseguirás una sobredosis
"Pequeña ayuda para madres" (The Rolling Stones)

El mapa y el territorio

“Un problema profundo es que el mapa de la ciencia biomédica solo coincide aproximadamente con el territorio del sufrimiento humano”. (Ian McWhinney, 1926-2012)

La práctica clínica nos enfrenta a diario a problemas que exceden nuestras categorías para abordarlos. Separar lo físico de lo mental, lo local de lo sistémico, lo periférico de lo central, el ambiente del organismo, la naturaleza de la cultura y tantas otras dicotomías es un recurso metodológico válido en el laboratorio de investigación, pero es un obstáculo paralizante para asistir a personas reales. No sirve, es inútil y absurdo. El estudio de los organismos aislados de su ambiente es un sinsentido biológico. El padecimiento de los pacientes se queda afuera de ese Lecho de Procusto que tenemos grabado a fuego en nuestro cerebro clínico.

Necesitamos "contaminar" lo que aprendimos con saberes que nunca nos enseñaron (que es lo que intentamos en esta serie de artículos de IntraMed). Es imprescindible el conocimiento basado en evidencias científicas, pero también es insuficiente. La medicina se ejerce entre las moléculas y las narrativas. Por eso nos valemos de libros de texto y de papers de revistas de alto impacto, pero también del arte en todas sus expresiones que es capaz de hacernos ver lo que ningún ensayo clínico randomizado puede mostrar. Asistimos a personas con toda su complejidad y sus contradicciones. La fisiología no solo es un mecanismo de laboratorio, es el modo en que funciona un organismo arrojado a la intemperie del mundo esforzándose, al mismo tiempo, por sobrevivir y por encontrar un motivo para que eso valga la pena.

El mundo como amenaza

La especie humana dispone de mecanismos básicos de adaptación al ambiente especialmente orientados a la supervivencia y la reproducción. Las respuestas adaptativas a señales interpretadas como peligrosas desencadenan un repertorio estandarizado de respuestas fisiológicas y conductuales. Según Bruce McEwen: “Una respuesta al estrés es adaptativa cuando su magnitud se alinea con la amenaza y el cuerpo puede volver a un estado de reposo cuando se resuelve la situación. Es una respuesta flexible y de corta duración.” Los sistemas regulatorios funcionan bien cuando se encienden solo cuando es necesario. Uno de los problemas más frecuentes en la clínica son los síntomas que se producen por la incapacidad de "apagar" respuestas fisiológicas al estrés cuando la amenaza ha cesado. Es la incapacidad de escuchar el mensaje "Ya todo está despejado".

“Una consecuencia de la incapacidad crónica para desactivar los efectos del cortisol sobre la amígdala es la tendencia del cerebro a considerar a la mayoría de los acontecimientos como aterradores” (Allostasis, Homeostasis, and the Costs of Physiological Adaptation by Cambridge University Press). El estrés crónico expone al organismo al cortisol durante largos períodos lo que consolida la potenciación a largo plazo en la amígdala (refuerza las memorias del miedo) y la inhibe en la corteza prefrontal (disminuye el control de impulsos), lo que explica la impulsividad y la mala regulación emocional asociada a esa condición. Esta oposición contribuye a los efectos clínicos adversos del estrés. Facilita la adquisición del miedo y limita su extinción. Se alteran la cognición, el control de impulsos, la regulación emocional, la toma de decisiones, la empatía y la conducta prosocial. Según el biólogo Robert Sapolsky: "La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. El camino hacia un trastorno de ansiedad paralizante está pavimentado con vivaces sinapsis amigdaloideas."

El problema de la reactividad fisiológica al estrés es que la mayoría los agentes estresantes actuales no requieren una respuesta de "luchar o huir", pero esa reactividad es automática y es la única que tenemos. El mecanismo es reflejo y no consciente (no deliberativo) en su fase inicial. La razón opera de modo más lento y, en general, es coherente con la biología acompañando con acciones (motoras) y autojustificaciones (racionalización) la interpretación somática amenazante activada.

Ante ciertas claves ambientales opera una "interpretación" de amenaza que es visceral y autonómica y que despliega conductas reflejas (ni conscientes y no voluntarias): neurocepción. Luego generamos una narrativa para explicarla: racionalización post hoc.

Incluso cuando el sistema de alarma / protección funciona de manera óptima, producirá más falsas alarmas que aciertos; y cuanto mayor sea la probabilidad y la vulnerabilidad ambiental, mayor será la proporción de falsos positivos respecto de los aciertos. Randolph Ness denomina "principio del detector de humo" a esta situación: Cuando el costo de activar las defensas en ausencia de riesgo es trivial, pero el costo de no hacerlo ante un riesgo real es mortal; los organismos se permiten múltiples falsas alarmas que pueden clasificarse erróneamente como enfermedad (ansiedad)

Cada uno de los elementos de la respuesta cumple una función evolutivamente configurada.

La perspectiva evolutiva

Las emociones son conjuntos de cambios cognitivos, motivacionales y fisiológicos que se desencadenan por la evaluación de clases específicas de situaciones ambientales pertenece a la clase de fenómenos afectivos. Tienen un alto valor adaptativo.
El miedo es un conjunto de respuestas que incluyen una mayor vigilancia, un sesgo de atención hacia las posibles fuentes de peligro y una preparación fisiológica para la lucha o la huida que se activa al evaluar que existe un peligro en el medio ambiente.
Los mecanismos neuronales y hormonales que subyacen a las emociones centrales, como el miedo, parecen estar muy conservados en una amplia variedad de organismos, ciertamente todos los vertebrados, y también hay importantes homólogos de estos mecanismos en los invertebrados. Esto sugiere que tanto los orígenes antiguos como la selección ubicua mantienen las características clave de las emociones como sistemas organizados.
En los humanos, las emociones también se caracterizan por una valencia subjetiva. Es decir, se experimentan como inherentemente agradables o desagradables.

(The Evolutionary Origins of Mood and Its Disorders, Daniel Nettle, Melissa Bateson. Corrent Biology 2012 DOI: https://doi.org/10.1016/j.cub.2012.06.020)

El contexto, los peligros, el miedo

“No es lo mismo cerrar un ojo para enfocar la mirada que ser tuerto” (Mario Bunge)

Los motivos para sentirse en peligro o amenazado son múltiples: biológicos, sociales y culturales. Ya sean reales o imaginarios la respuesta será la misma, siempre coherente con la interpretación o significado, aunque podría no serlo con la realidad. El clima de época (zeitgeist) aporta la narrativa histórica que justifica los peligros a través de un sentido común compartido. De todos los acontecimientos del ambiente una persona selecciona aquellos que tienen significado para ella desde su posición egocéntrica dentro de una determinada matriz cultural o nicho ecológico.

La incertidumbre altera la homoestasis, provoca emociones aversivas. Necesitamos dar sentido a la experiencia. Si la información no alcanza, la "inventamos" imaginariamente para sostener nuestra coherencia narrativa. Qué cosa resulta estresante para alguien es algo que depende del contexto y de su historia personal; por lo tanto, averiguarlo solo puede basarse en un grado limitado en el conocimiento generado a partir de métodos diseñados para la generalización estadística. Se requiere de una indagación personal, narrativa, basada en el vínculo terapéutico y no un algoritmo, un checklist o un inventario estandarizado.

Dos estímulos iguales medidos por su capacidad de perturbar la alostasis generan respuestas muy diferentes según el contexto. La reacción se atenúa si la amenaza es previsible (anticipación) o si se dispone de una red social significativa (efecto buffer). Percibir el mundo como amenazante y sin apoyo social sensibiliza al circuito cortico-amigdalino estimulando la hipervigilancia y altera la actividad inmune promoviendo y sosteniendo un estado inflamatorio aséptico crónico (alostasis). La pertenencia a un grupo atenúa el impacto de la respuesta a la amenaza (regulación social alostática). En nuestra especie, la tribu actúa como un buffer fisiológico y cultural. La ausencia de una red de contención amplifica la respuesta de alarma y sus secuelas clínicas (ver clínica de la soledad).

¿A qué le tenemos miedo?

"Se toparon consigo mismos reflejados en un espejo y él casi levantó la pistola. ¡Somos nosotros, susurró el chico. Somos nosotros!" (La carretera, Cormac McCarthy)

Muchas amenazas proceden del contexto y otras del propio individuo que siente “amenazadas” sus aspiraciones basadas en estándares de éxito desproporcionados, más aspiracionales que plausibles. La amenaza es también una forma de la insatisfacción. Mientras que la angustia a menudo resulta de la privación, la insatisfacción resulta de la privación en relación con las expectativas que uno mismo ha creado.

Ahora tememos a ser excluídos, a perder el trabajo, a no alcanzar el éxito. A veces aceptamos las condiciones más degradantes respecto de los valores y la dignidad si ello nos brinda el abrigo de la estabilidad. La "servidumbre voluntaria" de la que habló Étienne de La Boétie en el 1500 es, en muchos casos, una ambición y no un castigo.

La pérdida de la estabilidad (homeostasis) es insoportable. Las señales (internas o externas) “leídas” como amenazantes desatan una respuesta defensiva fisiológica genéticamente programada a través de patrones biológicos pre-establecidos (alostasis). Su persistencia en el tiempo se hace tóxica para su propio cuerpo (carga alostática) e instala un tono de permanente crispación en su humor o afecto.

En casi todo el mundo se describe que aproximadamente entre un 30% y 50% de las consultas médicas presentan síntomas que no encuentran explicación (MUS: medical unexplained symptoms). Existen una serie malestares que no constituyen entidades discretas. No es posible afirmar que una enfermedad está presente o no de modo categórico. Su característica es que se expresan como un espectro o dimensión. El lenguaje de las categorías dicotómicas resulta apropiado en algunas realidades pero es un impedimento para comprender otras.

La clínica está orientada a las causas proximales del malestar pero no dispone de herramientas para abordar las causas de las causas o causas distales. Esta debilidad hace que muchas de las quejas de nuestros pacientes disparen en los médicos frenéticas búsquedas de daño o lesión de órganos o tejidos sin resultado alguno (y no pocas veces ocasionando ellas mismas daños colaterales). La paradoja parece instalada: hay síntomas sin daño. Hay telaraña sin araña. Esto nos resulta inaceptable ya que no disponemos de categorías para comprenderlo. Por defecto, lo que no entendemos, no existe o es psicológico. El esfuerzo intelectual de razonamiento está más orientado a defendernos de nuestra propia disonancia cognitiva que a aceptar el escotoma epistemológico que nos ciega a ciertos fenómenos. También para los médicos, que compartimos la misma cultura con nuestros pacientes, la incertidumbre es insoportable. Es por ello que la medicina, atrapada en su burbuja epistémica, no puede encontrar las respuestas a preguntas que nunca se ha formulado. ¿A qué le tenemos miedo?

Miedo, Raymond Carver

Miedo a ver un coche de la policía acercarse a mi puerta.
Miedo a dormirme por la noche.
Miedo a no dormirme.
Miedo al pasado resucitando.
Miedo que el presente tome vuelo.
Miedo al teléfono que suena en la quietud de la noche.
Miedo a las tormentas eléctricas.
¡Miedo a la mujer de la limpieza que tiene una mancha en la mejilla!
Miedo a los perros que me han dicho que no muerden.
Miedo a la ansiedad.
Miedo a tener que identificar el cuerpo de un amigo muerto.
Miedo a quedarme sin dinero.
Miedo a tener demasiado, aunque la gente no creerá esto.
Miedo a los perfiles psicológicos.
Miedo a llegar tarde y miedo a llegar antes que nadie.
Miedo a la letra de mis hijos en los sobres.
Miedo a que mueran antes que yo y me sienta culpable.
Miedo a tener que vivir con mi madre cuando ella sea vieja, y yo también.
Miedo a la confusión.
Miedo a que este día acabe con una nota infeliz.
Miedo a llegar y encontrarme con que te has ido.
Miedo a no amar y miedo a no amar lo suficiente.
Miedo de que lo que yo amo resulte letal para los que amo.
Miedo a la muerte.
Miedo a vivir demasiado.
Miedo a la muerte.
Ya he dicho eso.

El ambiente y las emociones

“La cultura no es sino la reinterpretación simbólica de los imperativos biológicos.” (Walter Goldschmidt)

La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas más que las oportunidades. Las amenazas son mejor evitadas cuando generan emociones negativas y conductas aversivas que constituyen las acciones defensivas prototípicas. Desde la perspectiva evolutiva la utopía de una vida sin dolor emocional es absurda.

Los mecanismos cerebrales que intervienen cuando una persona se enfrenta a una amenaza -estímulos con posibilidad de dañar el organismo- han mostrado un alto grado de conservación en los mamíferos, lo que probablemente sea el reflejo las ventajas evolutivas de un circuito que funciona eficientemente. La percepción de un contexto amenazante genera un estado de hipervigilancia y una serie de respuestas fisiológicas adaptativas congruentes con esa percepción: hormonales, autonómicas, cardiovasculares, inmunes, musculares, conductuales, etc. Se crea un estado de regulación alostática predictiva sostenido. La exposición prolongada a altos niveles de mediadores a su ligando natural (moléculas de señalización, catecolaminas, corticoides, etc.) reduce la sensibilidad de los receptores creando resistencia o insensibilidad al estímulo. Según Peter Sterling, cuando esta disposición se sostiene en el tiempo se acompaña de:

Incremento del tono simpático.
Incremento del cortisol.
Aumento apetito de sal, hidratos y grasa.
Redistribución grasa según la localización de los receptores de cortisol (abdomen)
Aumento de hidratos: aumento de insulina.
Aumento de insulina: downregulation de receptores celulares y resistencia a la insulina por sobreestimulación.
Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y diabetes.

Este conjunto de fenómenos le confiere al individuo una fisiología congruente con la percepción de amenaza al tiempo que lo expone al riesgo de enfermedades por sobreestimulación. Se privilegia la supervivencia sobre la salud. La evolución impone sus principios a la especie.

La amenaza y el miedo

La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. (Robert Sapolsky)

El significado común de la palabra "miedo" es el sentimiento que invade la mente consciente cuando se está en peligro. Se reconoce en uno mismo por la experiencia interna (marcadores somáticos según Antonio Damasio), y en los otros por sus manifestaciones externas asociadas como la congelación, la huida, el temblor o una expresión facial temerosa.

El miedo o la ansiedad reflejan la conciencia de un potencial de daño, que ocurre cuando el individuo monitorea e interpreta cognitivamente las señales del cerebro y/o el cuerpo (interocepciopnes), e integra estas señales con la información sobre la situación externa (exterocepciones). Pero los seres humanos también pueden estar temerosos o ansiosos en relación con preocupaciones existenciales, como no llevar una vida significativa o la eventualidad de la muerte.

Sin embargo, el neurocientífico Joseph E. LeDoux, alerta acerca del peligro de no aclarar los significados de las palabras. El uso de un término de un estado subjetivo para describir estados no subjetivos (como miedo, hambre o placer) significa que nuestro concepto de los circuitos neuronales en cuestión se combina con las propiedades subjetivas a las que nos referimos. Los circuitos que controlan la conducta defensiva no son los mismos que subyacen a los sentimientos subjetivos de miedo. Hay que evitar atribuir causas subjetivas a las conductas controladas inconscientemente.

Para evitar confusiones, el estado neuronal que controla la congelación y las respuestas fisiológicas a la amenaza se ha denominado "circuito de supervivencia defensivo". Este circuito inicia un estado más general de excitación cerebral y corporal que se ha denominado un "estado global defensivo". Esta concepción deja el término “miedo” solo para denotar la experiencia subjetiva. Las reacciones adaptativas fisiológicas automáticas pueden o no acompañarse de la percepción subjetiva que denominamos “miedo”.

Las amenazas procesadas inconscientemente incrementan la actividad de la amígdala y desencadenan respuestas fisiológicas periféricas, incluso cuando la persona permanece inconsciente del estímulo y carece de sentimientos de temor. Las respuestas automáticas del cerebro y el cuerpo son una fuerza motivacional que guía el comportamiento en la búsqueda de mantenerse con vida, pero la sensación de miedo puede no ser parte de ese proceso. La propuesta de un modelo de los mecanismos diferenciados involucrados en los circuitos de amenaza y miedo de Joseph E. LeDoux se resume en la siguiente figura.

Figura La vista de dos circuitos del procesamiento de amenazas y la experiencia del miedo. (A) En el modelo de dos circuitos, las amenazas se procesan en paralelo mediante circuitos subcorticales y corticales. Un circuito de supervivencia defensivo subcortical centrado en la amígdala inicia comportamientos defensivos en respuesta a las amenazas, mientras que un circuito cognitivo cortical (en su mayoría prefrontal) subyacente a la memoria de trabajo da lugar a la experiencia consciente del miedo. En muchas situaciones, la actividad del circuito de supervivencia también contribuye, aunque indirectamente, a sentimientos de miedo. (B) Se proponen emerger sentimientos conscientes de miedo en el circuito cortical como resultado de la integración de información en la memoria operativa, incluyendo información sobre representaciones sensoriales y varias memorias, así como información sobre la actividad de supervivencia y circuito de excitación dentro del cerebro, y retroalimentación de las respuestas del cuerpo. Más información

Ansiedad y miedo

"La emoción más antigua y más intensa de la humanidad es el miedo, y el más antiguo y más intenso de los miedos es el miedo a lo desconocido". H. P. Lovecraft

Los estados de miedo ocurren cuando una amenaza está presente o es inminente; los estados de ansiedad se producen cuando una amenaza es posible pero su ocurrencia es incierta.
El miedo es el estado de alerta y necesidad de escapar de algo real.
La ansiedad, por el contrario, es anticipatoria, percibe amenazas y presagia sucesos negativos. Hay distorsión cognitiva, se sobreestiman los riesgos y se acompaña de hiperactividad permanente de los recursos de afrontamiento.

"En mí, ha sido siempre menor la intensidad de las sensaciones que la intensidad de la conciencia de ellas. He sufrido siempre más con la conciencia de estar sufriendo que con el sufrimiento del que tenía conciencia." (Fernando Pessoa, Libro del desasosiego)

La ansiedad controlada es un rasgo evolutivo beneficioso. La razón por la que en general estamos calmos no es por el malestar que causa la ansiedad sino porque sostenerla genera un gasto energético no sustentable. Solo los rasgos con bajo costo biológico y seguros se expresan de modo continuo. Sin embargo, en muchos casos no es posible desactivar este mecanismo.

El miedo puede, como la ansiedad, implicar anticipación, pero la naturaleza de la anticipación en cada uno es diferente: en el temor la anticipación se refiere a si una amenaza actual y objetiva nos causará daño; mientras que en la ansiedad es ocasionada por la incertidumbre sobre las consecuencias de una amenaza que puede o no estar presente y que puede no ocurrir jamás.

Las amenazas, ya sean presentes o anticipadas, reales o imaginarias, demandan acción, preparación para la lucha o la huida. Esta reacción del cuerpo entero se activa para ayudarnos a sobrevivir a un encuentro posible con el peligro. Cuando está en juego, nuestra mente consciente lo transita con miedo o ansiedad, y a menudo con ambos. El procesamiento de las amenazas es el fundamento del miedo y la ansiedad.

Las personas se tornan hipersensibles a las señales de riesgo que capturan su atención (saliencia) produciendo un estado de hipervigilancia sostenido. Tienen problemas para distinguir las cosas que son peligrosas de las que son seguras y sobreestiman la importancia de las amenazas percibidas. Sobreinterpretan las claves ambientales asignándoles una valencia emocional negativa de peligro. Esta situación genera un loop recursivo que transforma lo que debería ser un fenómeno reactivo, transitorio y autolimitado en un estado permanente y autosostenido.

La crispación

«Para quedarte donde estás tienes que correr lo más rápido que puedas. Si quieres ir a otro sitio, deberás correr, por lo menos, dos veces más rápido». La Reina Roja en "A través del espejo y lo que Alicia encontró allí" (Lewis Carroll, 1871).

El consumo perpetuo y la instatisfacción permanete son parte del mismo circuito, se retroalimentan y se necesitan. Robert Sapolsky afirma que: "si fuésemos máquinas, cuanto más consumiéramos, menos desearíamos. Pero nuestra tragedia humana es que cuanto más consumimos, más hambrientos estamos. Queremos más, más rápido y más intenso. Lo que ayer fue un placer inesperado, hoy parece una necesidad y mañana será insuficiente."

El sociólogo alemán Hartmut Rosa describe así el fenómeno contemporáneo del impulso por más y más y más: "Argumentar que la modernidad está impulsada por una demanda creciente —más alta, más rápida, más lejos— es malinterpretar su realidad estructural. Este juego de escalada no se perpetúa por el deseo de más, sino por el miedo a tener cada vez menos. Nunca es suficiente, no porque seamos insaciables, sino porque estamos, siempre y en todas partes, bajando por la escalera mecánica. Cuando y donde sea que nos detengamos a tomar un descanso, perdemos terreno frente a un entorno muy dinámico, con el que siempre estamos en competencia". (The Uncontrollability of the World, Hartmut Rosa)

La era de la inseguridad: ¿Por qué todo el mundo se siente tan inseguro todo el tiempo? (Astra Taylor)

A diferencia de la desigualdad, la inseguridad es más que una combinación binaria de ricos y pobres. Su universalidad revela el grado en que el sufrimiento innecesario está muy extendido, incluso entre aquellos a quienes parece que les va bien. Todos estamos, en distintos grados, abrumados y aprensivos, temerosos de lo que nos depara el futuro. Estamos en guardia, ansiosos, incompletos y expuestos al riesgo. Para hacer frente a la situación, luchamos y nos esforzamos, protegiéndonos contra amenazas potenciales. Trabajamos duro, compramos mucho, nos apresuramos, obtenemos credenciales, escatimamos y ahorramos, invertimos, hacemos dieta, nos automedicamos, meditamos, hacemos ejercicio, nos exfoliamos. Y, sin embargo, la seguridad, en su mayor parte, se nos escapa.

Por supuesto, vivir con incertidumbre y riesgo no es nada nuevo. ¿Cómo deberían sentirse inseguras las criaturas mortales que han pasado nuestra larga evolución luchando por sobrevivir? La naturaleza precaria e impredecible de la vida es lo que ayudó a inspirar a los antiguos estoicos a aconsejar la ecuanimidad y a los pensadores budistas a desarrollar el concepto del Zen. Una especie de inseguridad existencial es indeleble para el ser humano. Surge de depender de otros para sobrevivir; de ser vulnerable a enfermedades y heridas físicas y psicológicas y al hecho inminente de la muerte. Es un tipo de inseguridad de la que nunca podremos escapar por completo o contra la que nunca podremos protegernos, por mucho que lo intentemos.

Pero la inseguridad existencial no es mi enfoque aquí. La forma en que estructuramos nuestras sociedades podría hacernos más seguros; la forma en que lo estructuramos ahora hace que no lo seamos tanto. A esto lo llamo “inseguridad fabricada”. Mientras que la inseguridad existencial es una característica inherente de nuestro ser (y algo que creo que debemos aceptar y de lo que debemos aprender), la inseguridad fabricada facilita la explotación y las ganancias al librar un asalto casi constante a nuestra autoestima y bienestar. De diferentes maneras, filósofos políticos, economistas y ejecutivos de publicidad han señalado cómo nuestro sistema económico capitaliza las inseguridades que produce, que luego estimula y perpetúa, haciéndonos a todos inseguros por diseño. Sólo teniendo en cuenta la profundidad de la inseguridad fabricada será posible imaginar algo diferente.

"The Age of Insecurity: Coming Together as Things Fall Apart" (The CBC Massey Lectures) by Astra Taylor

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito engaña a los hombres". Víctor Hugo

"Síndrome del estatus" (Michel Marmot)

La idea básica es que, cuando no nos está yendo bien en el juego de la vida, nuestros cuerpos se preparan para la crisis cambiando nuestra configuración para estar listos para el ataque. Aumenta la inflamación, lo que ayuda a la cicatrización de las heridas físicas que estemos a punto de sufrir. También ahorra recursos al reducir nuestra respuesta antiviral. Pero cuando nuestra inflamación aumenta durante demasiado tiempo, puede dañarnos de muchas maneras. Aumenta la susceptibilidad a enfermedades neurodegenerativas, promueve la propagación de placa en las arterias y el crecimiento de células cancerosas.

Según un líder mundial en este campo, el profesor Steve Cole, 'varios estudios han relacionado indicadores objetivos de bajo estatus social con una mayor expresión de genes proinflamatorios y/o disminución de la expresión de genes antivirales. Ser derrotado en la carrera de ratas cambia naturalmente lo que esperas del mañana, y eso parece filtrarse en la forma en que tus células se preparan para el mañana. Probablemente no sea una sorpresa descubrir que sentirse privado de estatus es una fuente importante de ansiedad y depresión.

Cuando la vida es un juego que estamos perdiendo, nos duele. Una revisión de la literatura científica encontró que 'percibirse a sí mismo como de bajo rango en comparación con los demás está consistentemente relacionado con síntomas depresivos más altos'. Algunos psicólogos argumentan que cuando nos deprimimos, 'mentalmente nos retiramos de la competencia por un estatus más alto'. Esto nos mantiene fuera de los radares de los 'individuos de alto estatus' y conserva energía, ayudándonos a hacer frente a las 'oportunidades reducidas impuestas por el bajo estatus'. La derrota frecuente en el juego de estatus nos hace escabullirnos hacia la seguridad gris de la parte trasera de la cueva.

Byung-Chul Han (Seúl, Corea, 1959)

“Ahora uno se explota a sí mismo y cree que está realizándose”.
“Si se expulsa de la vida cualquier elemento apacible, ésta acaba en una hiperactividad letal”.
"El tú puedes incluso ejerce más coacción que tú debes."
“Lo que enferma no es el exceso de responsabilidad e iniciativa, sino el imperativo del rendimiento, como nuevo mandato de la sociedad del trabajo tardomoderna.”
“El lamento del individuo depresivo: nada es posible, solamente puede manifestarse dentro de una sociedad que cree que nada es imposible.”
Toda época tiene sus enfermedades emblemáticas. Nuestra época en este sentido es neuronal: trastornos como la depresión o la hiperactividad definen el panorama patológico de comienzos de siglo. En cuanto a nuestras sociedades, ya no vivimos en una época bacterial o viral, en la que la violencia venía de la otredad o de lo “extraño”. En nuestro mundo, la violencia es neuronal y, por tanto, inmanente al sistema.
“Se vive con la angustia de no hacer siempre todo lo que se puede, y si no se triunfa, es culpa suya. Ahora uno se explota a sí mismo figurándose que se está realizando; es la pérfida lógica del neoliberalismo que culmina en el síndrome del trabajador quemado”.

"Puesto que nada significa nada en sí mismo, debemos preservar el trasfondo próximo y arbitrario que hace que las cosas que nos rodean parezcan significar algo". (Howard P. Lovecraft)

"Mi miedo a la vida es necesario para mí, como lo es mi enfermedad. Sin ansiedad y enfermedad, soy un barco sin timón. Mi arte se basa en reflexiones sobre ser diferente de los demás. Mis sufrimientos son parte de mi yo y mi arte. Son indistinguibles de mí, y su destrucción destruiría mi arte. Quiero mantener esos sufrimientos". Edvard Munch
Edvard Munch fue un pintor expresionista noruego que se convirtió en el artista emblemático de la angustia e incertidumbre del siglo XX. Se cree que padeció algún tipo de trastorno bipolar y, como el mismo Munch dice, esta depresión influyó en su obra, tal vez mejor resumidas por el "Grito". Sus pinturas se basaron en el movimiento simbolista del siglo XIX para incorporar su propio expresionismo único.

Las experiencias personales en el interior de una cultura moldean la imaginación y los miedos. Sin embargo, hoy en día, nuestros temores ya no se basan en la experiencia personal, están configurados por las noticias y la salud pública entre otras fuentes. El miedo es nuestra respuesta por defecto a la vida misma.

La idea del riesgo es ubicua, se ha expandido como una mancha de aceite. Podemos imaginar para cada situación el peor desenlace posible. Y lo hacemos. La aversión al riesgo es la actitud primordial, la incertidumbre debe ser conjurada, el futuro anticipado. Nuestro miedo es difuso, líquido, omnisciente. Nunca nos sentimos tan vulnerables como ahora. Precisamente cuando somos menos vulnerables que nunca.

Afirma el sociólogo inglés Frank Furedi que: “clásicamente, las sociedades asociaron el miedo con una amenaza claramente formulada: el miedo a la muerte o el miedo al hambre. En tales formulaciones, la amenaza se definió como el objeto de tales temores. El problema era la muerte, la enfermedad o el hambre. Hoy solemos representar el acto de temer como una amenaza en sí misma.”

Mucha tropa riendo en las calles
con sus muecas rotas cromadas
y por las carreteras valladas
escuchás caer tus lágrimas
Patricio Rey

Nuestro escenario cotidiano está "armado": alarmas antirrobo, reflectores ultrapotentes, botones de pánico, cámaras de seguridad, vallas antidisturbios, correas flexibles para pasear a los niños, dispositivos de rastreo por GPS en los teléfonos móviles y un ejército privado de personal de seguridad. Pero todo, siempre, nos parece insuficiente. Transcurrimos a través de una escena que, de todas las formas posibles, nos recuerda que la incertidumbre, lo desconocido, lo no previsto, es una amenaza permanente. El miedo se ha independizado de su objeto. Es un objeto en sí mismo.

La TV nos muestra diez veces el mismo robo violento. Nuestro cerebro lo re-vive diez veces. La descarga somática de alarma si dispara diez veces. Nuestra memoria lo guarda diez veces. La violencia se nos muestra como si fuera autónoma, nunca tiene historia, antecedentes, contexto, causas. Es un puro acto animal. Una experiencia de terror fisiológico. Son los genes, son las drogas, el alcohol, la psicopatología, nos dicen los expertos. Son ellos, los otros. Es su culpa. Son individuos "perversos porque sí". Nosotros no tenemos nada que ver. Nosotros no somos como ellos. Nos alimentan el pánico con raciones brutales de escenas deshistorizadas y salvajes.

A diferencia de los miedos de viejo tipo, los contemporáneos tienden a ser imprecisos, móviles, elusivos, modificables, difíciles de identificar y situar con exactitud. Tenemos miedo sin saber de dónde viene nuestra ansiedad y cuáles son exactamente los peligros que lo provocan.
Podemos afirmar que nuestros temores vagan en busca de las causas que queremos desesperadamente encontrar para poder estar a la altura de hacer algo al respecto o para exigir que se haga alguna cosa.
Las raíces más profundas del miedo contemporáneo –la gradual y, sin embargo, continua pérdida de la seguridad existencial y la fragilidad de la posición social-- pueden ser encaradas solo con dificultad. Nunca son evidentes.
El miedo es más temible cuando es difuso, disperso, confuso, desacoplado, sin anclaje, flotando libremente, sin una dirección o causa clara ... cuando la amenaza a la que deberíamos temer se puede vislumbrar en todas partes, pero no se ve por ningún lado.
'Miedo' es el nombre que le damos a nuestra incertidumbre, a nuestra ignorancia de la amenaza y de lo que se debe hacer. El "principio de realidad” de los modernos ha sido derrumbado y no se ha creado una imagen de reemplazo.
Uno de los mayores temores en la época contemporánea, que atormenta a las personas, que causa pesadillas, es el miedo a ser excluido, abandonado, a quedarse solo, a ser dejado en la oscuridad. Mark Zuckerberg capitalizó este miedo en 50 mil millones de dólares. Creó Facebook, y Facebook significa que nunca estás solo.

("Miedo líquido, Zygmunt Bauman, Paidós)

Incombustible no sos,
¿cómo bancás ese infierno?
Soñás la hoguera donde siempre sos la leña.
Cuánto tiempo más vas a estar
esclavizado así,
refugiado en tu soledad.
Patricio Rey

En la cultura del riesgo, la incertidumbre es insoportable. Siempre se anticipa el peor resultado. Toda experiencia humana es un riesgo potencial que debe administrarse. Nuestros miedos hoy se llaman “riesgo”. Asustar convoca la atención, congela la mirada. El miedo es irresistible. Cuando nuestra atención es objeto de disputa y la vía de acceso a la conducta del consumidor: apelar al miedo es también una estrategia de manipulación. Todos podemos ser víctimas y, por lo tanto, clientes de la oferta de falsas certezas, de seguridad. Hay un mercado del miedo que se sostiene con nuestros terrores, con nuestra salud y con nuestro dinero.

Despojado de la narrativa social que le dio sentido a los temores del pasado, ahora el miedo también se ha privatizado. Es un asunto personal, una responsabilidad que se gestiona de a uno. Sin lazos sociales, el mundo no tiene más remedio que ser una intemperie amenazante. La dificultad que tiene la sociedad para dar sentido a la incertidumbre es lo que le da al miedo contemporáneo su carácter original. Se desalienta a las personas a asumir riesgos. Prima el "principio de la precaución". Asumir riesgos es ser irresponsable. Aceptar la realidad pertrechados de dispositivos antipánico es menos riesgoso que intentar cambiarla. Es el "principio de la homeostasis".

Incluso en la crianza de nuestros hijos aplicamos criterios de sobreprotección que promueven adultos inseguros y vulnerables. La "paternidad paranoide" impide que los niños desarrollen estraegias de afrontamiento en las ventanas de desarrollo madurativo donde eso es posible. De acuerdo a la Asociación Canadiense de Pediatría: El juego libre no programado ha dado paso a actividades planificadas y estructuradas, incluidas actividades extracurriculares y académicas, en la vida de la mayoría de los niños. Privados de las experiencias fundamentales en la infancia, muchos adolescentes se sienten incapaces de enfrentar los desafíos de la vida adulta. Toda dificultad, todo obstáculo se interpreta como amenaza y se somatiza como ansiedad, como depresión o dolor.

Si todo padecimiento es personal, si toda solución depende exclusivamente de nosotros mismos, la carga es insoportable. Las personas necesitan sentir que tienen fuerzas efectivas para controlar sus propias vidas. Esa sensación de control refuerza la voluntad de pensar en los problemas y de hacer algo para resolverlos. Una persona que se siente impotente ve pocas razones para pensar sobre las causas de los problemas y las posibles soluciones. Un mundo que no puede ser entendido no puede ser controlado. En un mundo caótico, todos los resultados son producto del azar. Las personas necesitamos un sentido de propósito, importancia y valor en nuestras vidas, un porqué que atenúe y justifique la incertidumbre del futuro. Sin ese contexto, el futuro es, por definición, incierto y aterrador. Todo un palo, ya lo ves...

Una de las características más inquietantes de la cultura del miedo es que sus premisas y prácticas son inconscientemente aceptadas incluso por las partes y los individuos que le son hostiles.
Que la gente se preocupe regularmente por las "cosas equivocadas" no está en duda. Existen numerosos estudios que señalan que las personas a menudo están más preocupadas por los riesgos de baja probabilidad, como los niños secuestrados que por las amenazas más probables, como las que plantea el tráfico de automóviles.
La evaluación de los riesgos por parte de las personas está distorsionada por la forma en que los retratan y por la cultura en general.
La relación entre la intensidad de los temores de las personas rara vez se correlaciona con la gravedad y la probabilidad de los riesgos que enfrentan. El surgimiento del llamado individuo "bien preocupado" se refiere a personas que no necesitan tratamiento médico pero que sin embargo están absolutamente convencidas de que su condición sí lo requiere.
Un argumento utilizado para explicar esta "paradoja de una sociedad segura" es que la prosperidad alienta a las personas a volverse más reacias a los riesgos y las pérdidas.
Hoy, como en la antigüedad, el miedo tiene una importante dimensión histórica, moral y cultural. La emoción del miedo también tiene una base biológica y ha jugado un papel crucial en la supervivencia y la evolución de la especie humana.
La distinción entre la predictibilidad del temor respetuoso del pasado y el carácter incontrolado del miedo puro actual puede entenderse como una expresión de la creciente tendencia a cuestionar el significado de la desgracia.
El filósofo danés Søren Kierkegaard, que diferenció entre dos formas de angustia: una es el miedo, que es una respuesta a amenazas específicas, enfocadas y externas, y la otra se caracteriza como angustia neurótica, un estado en que el miedo existe como una condición neurótica permanente.
Cuando la sociedad se ve habitualmente atraída por los peores resultados posibles, fomenta un estado de ánimo en el que el miedo puede adquirir el carácter de un hábito, cuya adquisición otorga al miedo un carácter banal e informal.

El miedo medicalizado

La medicina no ha permanecido ajena a la cultura del riesgo. Más allá de los indiscutibles beneficios de la prevención, las evidencias muestran claros ejemplos de excesos de control del riesgo capaces de causar daño (prevención cuaternaria). El chequeo generalizado, las mamografías indiscriminadas, las densitometrías universales, los estudios instrumentales en pacientes que no los necesitan, los tratamientos de disfunciones adaptativas, el monitoreo obsesivo sobre variables intermedias que no modifican la mortalidad, la revascularización coronaria sin isquemia ni angina y tantos otros casos, merecen que el tema se analice en profundidad.

Es imperativo incluir en la clínica al ambiente y a la historia de vida al evaluar los síntomas así como la percepción subjetiva de la circunstancia existencial que cada persona atraviesa. Casi siempre la pregunta clínica relevantes no es: ¿Qué anda mal en usted? sino ¿Qué le está pasando a usted? Es decir qué aspectos de su sitación vital promueven los mecanismos adaptativos que los médicos clasificamos como síntomas o signos de disfunción o enfermedad.

El sufrimiento contiene un mensaje sobre las causas del sufrimiento.
La miseria, la desmoralización o la angustia que siente una persona NO son el problema. Son la consecuencia del problema. La miseria no solo es real, es realista.
La desesperación que estas personas sienten es profundamente personal. Sus problemas son profundamente sociales. Más que eso, es la desesperación lo que identifica los hechos sociales como problemas sociales.

De acuerdo a un informe publicado Por el World Economic Forum el 18 de mayo de 2018: "Parece que nuestro mundo es un lugar cada vez más estresante, y el número de personas que padecen problemas de salud mental está aumentando como resultado de ello. Si bien la ansiedad del estudio está teniendo efectos adversos en los adolescentes, las presiones del lugar de trabajo están afectando a los adultos.

Los trastornos de salud mental le cuestan a la economía mundial $ 1 billón en productividad perdida al año, y la depresión es la principal causa de problemas de salud y discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud. Más de 300 millones de personas en todo el mundo sufren de depresión, un aumento de más del 18% entre 2005 y 2015. Mientras tanto, 260 millones de personas sufren de trastornos de ansiedad. Muchos viven con ambas condiciones.

Los diagnósticos de depresión mayor en los EE. UU. Han aumentado en un 33% desde 2013, según la aseguradora estadounidense Blue Cross Blue Shield (BCBS). Y esto está aumentando aún más rápido entre los millennials (hasta un 47%) y los adolescentes (un aumento del 47% para los niños y del 65% para las niñas)."

La denominada "epidemia de opioides" -que es una epidemia de dolor sin daño- está causando devastadoras consecuencias en los EE.UU. El incremento de la tasa de sucidio en países industrializados es otra muestra brutal de la situación de describimos. La manifestación más radical de un malestar que no puede sobrellevarse en personas vulnerables e indefensas es hoy una preocupación sanitaria de primer orden en el mundo. En uno de los estudios más rigurosos sobre el tema, Anne Case y Angus Deaton de Princeton University, analizan en detalle lo que denominan "muertes por desesperación", una categoría que incluye la mortalidad por drogas, alcohol y suicidio.

“Lo que muestran nuestros datos es que los patrones de mortalidad y morbilidad para blancos no hispanos sin título universitario se mueven en conjunto con otras disfunciones sociales, incluido el declive del matrimonio, el aislamiento social y la pérdida de la fuerza de trabajo. Detrás de esto yacen historias familiares sobre globalización y automatización, cambios en las costumbres sociales que han permitido cambios disfuncionales en los patrones del matrimonio y la crianza de los hijos, el declive de los sindicatos y otros. En última instancia, vemos nuestra historia sobre el colapso de la clase obrera blanca después de su apogeo en la década de 1970, y las patologías que acompañan a esta disminución”.

Mortality and Morbidity in the 21st Century. Brookings Papers on Economic Activity, Spring 2017

El miedo y la insatisfacción en el consultorio médico

"Es un error suponer que la magnitud de nuestros miedos corresponde a la de los peligros que los inspiran." (Marcel Proust)

Las manifestaciones clínicas de la crispación social y el miedo a la incertidumbre exsitencial consisten en la permanente estimulación de mecanismos fisiológicos para enfrentar una amenaza percibida. Sus formas de expresión son múltiples ya que incluyen a todos los sistemas adaptativos. Al tiempo que se preparan los músculos y el aparato locomotor para la lucha o la huida, se redistribuye el flujo sanguíneo, se acumulan reservas energéticas e inmunológicas (inflamación aséptica de bajo grado) para afrontar el suceso que se anticipa, se suspenden funciones menos prioritarias para la superviviencia como la reproducción. El costo de esta perpetua anticipación es ofrecer la salud y el bienestar como sacrificio ante una catástrofe anunciada pero que nunca llega.

"Tus músculos, tu mente, tu corazón y todos tus órganos se preparan para actuar, pero no haces nada. Es posible que desees luchar, que desees huir, pero la civilización moderna te impide llevar a cabo tus impulsos naturales. Se aceleran tus motores sin ir a ninguna parte".

"El estrés repetido prepara los músculos para la acción (luchar o huir). Si esa energía potencial no se descarga en acto se expresa como hiperexcitación permanente, contractura, fasciculaciones, dolor. El alivio no consiste en no hacer nada sino en hacer algo para liberarla activamente.

(Backache, Stress, and Tension: Understanding Why You Have Back Pain and Simple Exercises to Prevent and Treat It by Hans Kraus)

¿Para qué sirve una canción de cuna? (neonatología prehistórica)

La humanidad enfrenta amenazas estructurales derivadas de la marginación y la pobreza. Nuestra especie ha desarrollado diversas formas de afrontar la adversidad. Las madres han sido (y todavía lo son) víctimas de ambientes amenazantes para ellas y para sus hijos. Las canciones de cuna cumplen una extraordinaria función evolutiva. Deben convencer al bebé de que el mundo es un lugar seguro y que, mientras su sistema nervioso y endócrino se prepara para afrontarlo (período hiporresponsivo del estrés), "mamá estará acá para protegerte de las amenazas". Sin estos recursos el niño encendería su programa genético de "peligro" y podría morir por sus consecuencias fisiológicas en un período de inmadurez para afrontarlo. La madre es una "glándula suprarrenal externa" que amortigua el brutal embate de un mundo desconocido (buffer). El cortisol fetal baja dramáticamente al momento del nacimiento para permitir la maduración (mielinización) de la corteza prefrontal dejando desprotegido e indefenso al bebé durante ese período. La alostasis del bebé está tercerizada en la madre y mediada por el potente vínculo materno filial.

Summertime es un perfecto ejemplo del esfuerzo de una madre que, sin saberlo, cumple una función evolutiva fundamental para que su hijo sobreviva al estrés de un mundo injusto. La música es bellísma en sí misma, pero al sumarle su sentido biológico se refuerza esa maravilla de los hermanos Gershwin que todos conocemos. Una mamá esclava en el Sur profundo algodonero y esclavista de los EE.UU. intenta dormir a su bebé en medio de la hostilidad de la miseria y de la noche. Las canciones de cuna han salvado millones de vidas, son la neonatología prehistórica. Para garantizar que esto suceda, la evolución fríe el cerebro de la madre en ocitocina. Su letra y música son un rito de bienvenida. Una llave maestra que nos permite sobrevir a la incertidumbre de la vida y a la certeza de la muerte.

Tempo de verano, tiempo de verano,
niño, la vida es fácil,
los peces saltan,
y el algodón, Señor,
el algodón está alto, Señor, tan alto.
Tu papá es rico
y tu mamá es tan guapa, nene,
está tan guapa ahora.
Calla, nene, nene, nene, nene, nene,
no, no, no, no, no llores,
¡No llores!
Una mañana de estas
vas a levantarte, vas a levantarte cantando,
vas a desplegar tus alas,
chico, y coger, elevarte hacia el cielo,
Señor, el cielo.
Pero hasta que llegue esa mañana,
cariño, nada va a hacerte daño ahora.
No llores...

Sin los otros somos una especie desvalida a merced del desasosiego. A veces, los médicos, llamamos a eso "enfermedad" y buscamos donde no está una causa a la que somos ciegos. Una pieza rota a reparar. Un daño en la estructura sobre el que podamos intervenir. Y no lo encontramos porque no lo entendemos. Sin embardo hay remedio que nadie nos ha enseñado pero que todas las madres de la historia conocieron desde siempre sin necesidad de escuelas ni de universidades. La pregunta que nos hacen nuestros pacientes es siempre la misma. Es simple, milenaria y fundamental: ¿hay alguien allí?

Daniel Flichtentrei

Puntos de vista

Clínica del miedo

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