Introducción

El cáncer anal comprende sólo alrededor del 0,3% de todos los cánceres. Con una incidencia de aproximadamente 1:100.000 personas, por año [1], es uno de los tipos menos comunes de cánceres. Por la tanto, la estadificación y la terapéutica son realizadas en clínicas especializadas.

Hasta mediados de la década de 1980, la cirugía fue el tratamiento primario para en cáncer anal. Los primeros tratamientos radiantes exitosos fueron realizados en las décadas de 1970 y 1980 [2-4]. En la actualidad, la terapia del cáncer anal depende del estadio del tumor [5-9]. La estadificación mediante la clasificación TNM previa al tratamiento es, en consecuencia, extremadamente importante. La terapéutica estándar consiste en radioterapia del canal anal, de la región perianal, del recto distal y de los ganglios linfáticos perirrectales, iliacos internos, inguinales y presacros. Se la combina con quimioterapia simultánea utilizando 5-fluoruracilo (5-FU) y cisplatino. La radioterapia varía dependiendo del estadio del tumor: para los T1 y T2, la dosis total es de aproximadamente 50 Gy, alcanzando gasta 60 Gy en los tumores T4. La extensión de la radioterapia de las regiones ganglionares linfáticas también depende del estadio tumoral. Si no se estadificaron ganglios positivos, la dosis total es de aproximadamente 45-50 Gy, mientras que con ganglios linfáticos positivos, en general, se aplicarán dosis más altas. Asimismo, en pacientes con pequeños tumores sin metástasis ganglionares linfáticas (T1N0), la cirugía sola o la radiación aislada del canal anal y de los ganglios linfáticos perirrectales podría ser realizada [5-9]. La elección de la terapéutica, basada en la diseminación del tumor y en el estadio ganglionar determinará la tasa de sobrevida a 5 años (55-80%) [10-17].

La ecografía endoscópica transanal (EETA) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son utilizadas rutinariamente en el cáncer rectal y anal [18-23]. En la EETA, un transductor rotatorio de 7-10 MHz se inserta rectalmente. El examinador obtiene una imagen axial en tiempo real que es en dos o tres dimensiones, dependiendo del dispositivo [18]. La RMN es más costosa y su interpretación puede ser más difícil que la EETA, para los no radiólogos.

La estadificación del cáncer anal es extremadamente importante para la terapia y el pronóstico. La EETA y la RMN son utilizadas predominantemente pero, hasta ahora, no han sido comparadas, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio prospectivo y comparativo fue evaluar si la estadificación del tumor era concordante entre estas dos técnicas de examen realizadas independientemente y si alguna de ellas brinda información adicional en relación con la diseminación del tumor en el canal anal. La mayoría de los pacientes no fueron sometidos a cirugía y, por lo tanto, no tuvieron estadificación tumoral histológica como gold standard. La investigación de la sensibilidad y especificidad fue reemplazada por una comparación de los resultados obtenidos con la EETA y la RMN en relación con la diseminación del tumor (estadio T) y el estadio ganglionar (estadio N). Cuando fue posible, también se realizó una comparación con el estadio tumoral histológico de la pieza quirúrgica. Dado que el cáncer fue histológicamente confirmado por biopsia en todos los casos, las dos técnicas también fueron evaluadas para la sensibilidad en la detección correcta del cáncer per se.

Material y métodos

Pacientes

El estudio reclutó cronológicamente a todos los pacientes con estadificación primaria de cáncer anal, tanto por EETA como por RMN de la pelvis, antes del inicio de la terapéutica. La realización de ambos exámenes, para este diagnóstico, es una práctica de rutina en la clínica donde se desempeñan los autores, desde hace más de 10 años. El diagnóstico de cáncer anal fue confirmado histológicamente por biopsia en todos los pacientes. Los dos exámenes y la biopsia fueron realizados dentro de un período de tiempo de 1 semana. Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio.

Después del diagnóstico inicial, los pacientes fueron sometidos a una combinación de radioquimioterapia orientada por estadio (radiación combinada con la administración de 5-FU y mitomicina C). Durante el seguimiento, la extirpación abdominoperineal del recto fue realizada en 6 de los 45 pacientes debido a la progresión del tumor. Los resultados de la estadificación preoperatoria fueron comparados con los hallazgos histológicos en la pieza quirúrgica, como el gold standard. Los dos exámenes fueron realizados en la semana previa a la operación.

Métodos de examen

La EETA fue efectuada por un cirujano con una sonda rígida Bruel/Kjaer. Durante el examen de los pacientes, en posición dorso-sacra, un transductor rotatorio de 7-MHz con una tapa plástica anal fue insertado rectalmente hasta el nivel por encima del músculo elevador del ano y luego retirado lentamente. Esto brindó una imagen bidimensional en tiempo real. Se presumió la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos cuando tenían un tamaño de 1 cm o mayor.

La RMN fue realizada por un radiólogo en un equipo de 1.5-T (Magnetom Vision, Siemmens Medical Solutions, Alemania) utilizando una antena de superficie de múltiples canales. Se adquirieron imágenes axiales T2-weighted (T2) y T1-weighted (T1) y secuencias turbo-spin-echo (TSE) de toda la pelvis con un espesor de corte de 8 mm.

Subsecuentemente, se obtuvieron cortes del canal anal más delgados (3 mm) T2-TSE axiales y T1-TSE axiales, coronales y sagitales, post contrate endovenoso con supresión grasa. Se presumió la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos cuando tenían un tamaño de 1 cm o mayor.

Todas las imágenes fueron evaluadas prospectivamente como parte de la rutina de estudio clínico de los pacientes. No obstante, se tuvo cuidado de que tanto los radiólogos que evaluaron las imágenes de RMN, como los cirujanos que evaluaron las de la EETA, fueran ciegos para los resultados de la otra modalidad de diagnóstico por imágenes. Los resultados fueron evaluados de acuerdo con la clasificación internacional UICC TNM (Tabla 1).

Tabla 1: Estadificación del cáncer anal según la clasificación UICC TNM 2002.

Clasificación TNM	Definición
Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4	El tumor no puede ser evaluado No evidencia de tumor Carcinoma in situ Tumor £ 2 cm Tumor > 2 cm y £ 5 cm Tumor > 5 cm Cualquier tamaño con invasión a los órganos adyacentes
Ganglios linfáticos (N) Nx N0 N1 N2 N3	Los ganglios linfáticos (GL) no puede ser evaluados Sin metástasis en los GL regionales Metástasis en los GL perirrectales Metástasis unilaterales en los GL iliacos o inguinales Metástasis en los GL N2 bilaterales o perirrectales e inguinales
Metástasis a distancia (M) Mx M1 M2	Las metástasis no pueden ser evaluadas Sin metástasis a distancia Con metástasis a distancia

Estadísticas

El índice kappa de concordancia [25] fue usado como una medida del acuerdo entre los dos métodos de examen. El índice kappa describe la proporción entre las concordancia halladas actualmente y aquellas teóricamente posibles. El valor del índice es de 1 para la máxima y de 0 para la mínima concordancia (Tabla 2). Todos los cálculos fueron realizados con el programa SPSS.

Tabla 2: Interpretación del índice Kappa

Kappa	Fortaleza de la concordancia
< 0,21 0,21-0,40 0,41-0,60 0,61-0,80 0,81-1,00	Pobre Leve Moderada Alta Casi total

Resultados

Los 45 pacientes incluidos tuvieron una edad media de 61 años (43-90 años). Predominaron los mujeres (30 mujeres, 15 hombres). La histología reveló carcinoma de células escamosas en la mayoría de los casos (35 pacientes), tumor cloacogénico en 5 y carcinoma basaloide en los 5 restantes. Veintinueve tumores se localizaron en el canal anal proximal y 16 en el canal anal distal. En posición dorso-sacra, el tumor fue ubicado entre las horas 12 y 3 en 13 pacientes, entre las horas 3 y 6 en 12 pacientes, entre las horas 6 y 9 en 14 pacientes y entre las horas 9 y 12 en 14 pacientes (Fig. 1). Los síntomas principales fueron molestias en el canal anal (19 pacientes), pérdida de peso (12 pacientes), sangrado (11 pacientes) y cambio en los hábitos intestinales (8 pacientes).

Figura 1: Ubicación de los tumores con el paciente en posición dorso-sacra

La comparación de los resultados de la estadificación de T por EETA y RMN brindó un índice kappa de 0,63 y, por lo tanto, una alta concordancia. Entre los hallazgos divergentes con ambos exámenes hubo 5 cánceres (histológicamente confirmados) correctamente identificados como tales por la EETA pero no detectados por la RMN.

La evaluación de la concordancia, sin esos 5 casos, brindó un índice kappa de 0,75 para los restantes 40 pacientes y, en consecuencia, la concordancia entre los resultados fue aún más alta. Hubo dos pacientes en los que se evaluó un estadio de T4 con EETA y un estadio T2 con RMN. No se confirmó la infiltración de los órganos adyacentes durante el curso clínico en ninguno de los pacientes. Sin embargo, los resultados de la EETA fueron calificados como difíciles de interpretar ya al momento en que fue realizada: en un caso, la vagina no fue claramente delimitada en una paciente con antecedentes de cáncer cervical e irradiación de la pelvis (hallazgos interpretados como un T4); en el otro paciente, una fístula perianal extensa y compleja, con múltiples abscesos, provocó una interpretación dificultosa y los signos inflamatorios fueron malinterpretados como un tumor T4.

Independientemente de la extensión del tumor y del estadio T, la identificación correcta de los cánceres como tales, fue alcanzada en todos los casos por la EETA (100% de sensibilidad), pero sólo en 40 de 45 casos por la RMN (88,9% de sensibilidad).

La investigación del estadio ganglionar N0 y N1 brindó un índice de concordancia de 0,77 y, por lo tanto, hubo también aquí una alta concordancia entre los dos métodos de examen. Dos pacientes fueron diagnosticados con metástasis linfáticas N1 por RMN pero no por la EETA. La investigación de la concordancia en relación con cada estadio ganglionar (N0, N1, N2, N3) no fue evaluable, porque la EETA no detectó los ganglios linfáticos N2 y N3; por lo tanto, no pudo existir ninguna concordancia en relación con esos ganglios linfáticos.

Durante el seguimiento, 6 pacientes mostraron progresión del tumor a pesar de la radioquimioterapia y se realizó la cirugía. En esos 6 pacientes con estadio tumoral histológico (gold standard), los resultados de los exámenes con ambos métodos, mostraron concordancia en 4 de los 6. Ambas desviaciones fueron errores en la RMN: un tumor T1 no detectado y un ganglio linfático falsamente diagnosticado como invadido. El estadio T fue correctamente evaluado en 4 de 6 pacientes por la EETA y en 3 de 6 pacientes por la RMN. Los cánceres fueron detectados en todos los casos (6 de 6) por la EETA pero sólo en 5 de 6 por la RMN. El estadio ganglionar fue correctamente evaluado sólo en 2 de 6 pacientes por la EETA y en 1 de 6 pacientes por la RMN.

Los resultados del seguimiento de los pacientes sin recidiva del tumor (n = 39) fueron concordantemente negativos para ambos métodos de examen en todos los casos.

Discusión

En opinión de los autores, este estudio demuestra que la EETA y la RMN parecen ser altamente concordantes. La EETA puede ser superior para la detección de pequeños tumores superficiales, sin embargo, se necesita la RMN suplementaria para la estadificación de N. Dado que la terapia estándar es generalmente no operatoria [5-7], no hay piezas quirúrgicas en la mayoría de los casos presentados; por lo tanto, no fue posible la evaluación histológica. En consecuencia, no se pudo calcular la sensibilidad y especificidad para los estadios T y N. Alternativamente, la EETA y la RMN fueron comparadas en relación con los estadios T y N utilizando el índice kappa de concordancia. Dado que el cáncer anal fue confirmado histológicamente por biopsia en todos los pacientes, la sensibilidad pudo ser determinada para la detección del cáncer independientemente del estadio. Como el cáncer anal es un tumor raro y usualmente no es tratado quirúrgicamente, los autores pudieron incluir sólo 45 pacientes y solamente 6 de ellos fueron operados por progresión del tumor.

Es destacable, cuando se consideran los hallazgos divergentes, el hecho de que en el examen del estadio T, el cáncer anal histológicamente confirmado, pudo ser identificado sólo por la EETA en todos los casos y no por la RMN. Cuatro de los 5 tumores, que fueron omitidos por RMN fueron cánceres en estadio T1. Estos cánceres pequeños (tamaño máximo 2 cm) son difíciles de detectar con esta técnica. En contraste, la EETA tiene la ventaja de tener un transductor colocado directamente en la pared del canal anal y, por lo tanto, puede ser superior para detectar pequeños tumores superficiales. Estos resultados coinciden con aquellos de los 6 pacientes con un pieza quirúrgica completa (tasa de reconocimiento 6/6 para la EETA y 5/6 para la RMN).

Los ganglios linfáticos patológicos fueron vistos más frecuentemente con la RMN. Esto puede estar parcialmente relacionado con el método, dado que la EETA obviamente no puede visualizar los ganglios linfáticos inguinales o iliacos (N2 y N3). Sin embargo, se debe señalar que la invasión ganglionar no fue confirmada histológicamente en este trabajo.

Debe tomarse nota, sin embargo, de que los dos métodos sólo evaluaron correctamente el estadio T en 4 (EETA) y 3 (RMN) y los ganglios linfáticos solamente en 2 (EETA) y 1 (RMN) de los 6 pacientes operados. Una posible razón podría ser la temprana quimio-radioterapia en esos pacientes. La radioterapia ocasiona cambios inflamatorios y fibrosis, que puede llevar a una mala interpretación y a la sobre-estadificación en el carcinoma rectal. La sobre-estadificación del estadio de los ganglios linfáticos es causada primariamente por la presencia de ganglios reactivos agrandados, que pueden ser considerados como malignos [26]. En los 6 pacientes operados investigados, se erró en todos menos uno, por sobre-estadificación del tumor. Debido a que la terapia del cáncer anal es raramente quirúrgica, hay una falta de control de los resultados de los diagnósticos por medio del estudio de la pieza operatoria. Esta podría ser la razón para el error en la estadificación, en la difícil situación de los tumores post-radioterapia.

Los resultados de este trabajo concuerdan con aquellos provenientes de otros estudios que recomendaron la EETA para la estadificación y seguimiento. Tarantino y col., investigaron la aplicabilidad de la EETA para la estadificación de T en 12 pacientes. La pieza quirúrgica estuvo disponible como el gold standard en 5 pacientes, en quienes el tumor fue también correctamente identificado por la ecografía endoscópica. No obstante, no se realizó una comparación con la RMN u otros métodos de examen [27]. Giovanni y col., compararon la certeza en la estadificación de la EETA y del examen rectal, en relación con la tasa de recidiva y de sobrevida en 115 pacientes. Los mejores resultados fueron alcanzados por la EETA [28]. Drudi y col., también compararon la EETA y el examen rectal en 66 pacientes y obtuvieron los mismos resultados [29]. En estos últimos dos estudios, no hubieron hallazgos histológicos y no se usó otro método de examen como un estándar de referencia; los resultados fueron medidos sólo contra el curso clínico a largo plazo (recidiva, sobrevida). Los tres estudios mencionados recomendaron la ecografía endoscópica para la estadificación de T, lo que también está de acuerdo con las recomendaciones de otros estudios generales [30].

Las opciones de tratamiento para el cáncer anal son altamente dependientes del estadio al momento del diagnóstico [5-9], lo que hace a la estadificación extremadamente importante. La EETA y la RMN son las modalidades predominantemente utilizadas. Un meta-análisis efectuado por Bipat y col., sobre la estadificación del cáncer rectal, halló que la EETA fue la mejor técnica para la evaluación de la invasión local, aunque también mostró sus limitaciones: dependencia del operador, inhabilidad para detectar ganglios linfáticos fuera del rango del transductor y no evaluación de los tumores estenóticos [31].

Recientemente, la EETA tridimensional y la RMN con dispositivo endorrectal han sido introducidas para la estadificación del cáncer rectal. Las imágenes de la ecografía tridimensional se basan en múltiples secciones seriales sobre la región de interés; por lo tanto, la calidad de las imágenes es equivalente a aquellas de la EETA. Se pueden usar planos adicionales de escaneo para determinar con precisión el tamaño, localización y extensión local de una lesión [32]. La RMN con dispositivo endorrectal puede tener una ventaja debido a la mayor resolución de la imagen cerca de la bobina [33]; no obstante, su rol exacto no es aún claro. En estudios que compararon la certeza de la ecografía endoscópica tridimensional, la RMN con dispositivo endorrectal y la ecografía convencional, en la estadificación de la infiltración en profundidad del cáncer rectal, los resultados con los 3 métodos fueron comparables [32,34]. Las partículas superparamagnéticas de óxido de hierro ultrapequeñas (USPIO de ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles), un grupo promisorio de nuevos agentes de contraste para la RMN, son captadas por las células del sistema retículoendotelial, por ejemplo, en los ganglios linfáticos [35,36]. El beneficio de las USPIOs para la diferenciación de ganglios linfáticos benignos (captación del contraste) y malignos (no captación del contraste), ha sido demostrado en varios estudios [37,38]. Por lo tanto, el uso de las USPIOs puedo disminuir adicionalmente el número de ganglios linfáticos falso positivos en este estudio. Sin embargo, esta modalidad de diagnóstico por imágenes es aún experimental y no ha sido aprobada para su uso clínico.

Conclusiones

La EETA y la RMN brindan resultados comparables en la evaluación de la diseminación local del tumor. La ecografía endoscópica puede ser superior a la RMN para la detección de pequeños tumores superficiales. Pero, como los ganglios linfáticos regionales quedan afuera del campo de visión de la EETA, la RMN suplementaria es necesaria para la estadificación de N.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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Estadificación del cáncer anal

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