Introducción

El intestino humano alberga una comunidad de bacterias comensales diversa (microbiota) que mantienen una relación simbiótica con el huésped, de modo que influye permanentemente en su fisiología.

Hay evidencia clara de que las interacciones bacteria-huésped en la mucosa intestinal desempeñan un papel muy importante en el desarrollo y la regulación del sistema inmunitario. Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis ante la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo pueden fallar.

Esto puede desembocar en el desarrollo de patologías de desregulación inmunológica frente a estructuras antigénicas propias (autoinmunidad), incluyendo la propia microbiota (enfermedad inflamatoria intestinal), o estructuras antigénicas ambientales (atopia).

En la actualidad se da gran importancia a la modulación de esta microbiota intestinal mediante los alimentos funcionales, que son aquellos que añaden un efecto beneficioso sobre la salud a la función nutritiva. Entre sus constituyentes, algunos de estos alimentos contienen:

Probióticos (microorganismos vivos que administrados en cantidades adecuadas producen un efecto beneficioso para la salud y el bienestar del huésped).

Prebióticos (carbohidratos no digeribles cuya ingestión induce el crecimiento de microorganismos beneficiosos).

Simbióticos, una asociación de los dos anteriores.

Aplicaciones clínicas

Los probióticos han sido utilizados en un gran número de patologías pediátricas, principalmente problemas gastrointestinales con alteración de la microbiota intestinal, como la diarrea infecciosa, el sobredesarrollo bacteriano y, más recientemente, en los procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal o los trastornos funcionales como el cólico o el estreñimiento del lactante.

También se ha valorado su efecto beneficioso en alteraciones inmunológicas como la dermatitis atópica, o en la prevención y tratamiento de la alergia alimentaria y, en los últimos años, en la prevención de patología del recién nacido pretérmino y la infección por H. pylori.

Sin embargo, los pediatras no han incorporado del todo, en su práctica clínica habitual, el uso de probióticos, debido a la disparidad en los resultados y diseños de las investigaciones, lo que no ha permitido hasta el momento establecer guías definitivas de tratamiento. Aunque últimamente se han multiplicado los ensayos clínicos sobre probióticos en Pediatría.

Cepas e indicaciones con evidencia de Grado 1a y 1b. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: probióticos y prebióticos, octubre 2011
Indicación	Causas
Tratamiento de la diarrea infecciosa aguda	L. rhamnosus GG, S. boulardii
Prevención de la diarrea asociada a antibióticos	L. rhamnosus GG, S. boulardii, B. Lactis, S. thermophilus
Trastornos intestinales funcionales	L. rhamnosus GG, L. reuteri
Prevención de enterocolitis necrotizante	L. acidophilus B. bifidum, B. infantis
Enfermedad inflamatoria intestinal VSL#3 (Colitis ulcerosa)	VSL#3

Los efectos son específicos de cepa y no están indicados para las mismas situaciones

Los diferentes probióticos emplean distintas estrategias de acción y no todas las cepas presentan la misma resistencia ni capacidad de colonización y, por tanto, no tienen la misma eficacia clínica. Por ello, en la práctica clínica hay que considerar que los efectos son específicos de cepa y no están indicados para las mismas situaciones. Los datos agrupados de distintas cepas podrían llevar a falsas conclusiones.

El empleo de probióticos debería centrarse en hacer corresponder las cepas y las dosis del producto utilizado a la condición para la que han mostrado ser beneficios en los ensayos clínicos.

Diarrea aguda adquirida en la comunidad

La mayor evidencia sobre la eficacia de los probióticos en Pediatría ha sido descrita en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa. Los mecanismos implicados son la estimulación del sistema inmunitario, la competencia por los sitios de adherencia en las células intestinales y la elaboración de sustancias neutralizantes de microorganismos patógenos.

Se ha observado una disminución del riesgo de diarrea al tercer día y en la duración media, efectos evidenciados principalmente con Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuteri y S. boulardii. El efecto beneficioso es más significativo en las diarreas por rotavirus y fueron más notables cuanto más precozmente fueron administrados.

Es difícil extraer conclusiones definitivas, ya que la metodología empleada por los distintos autores ha sido muy heterogénea, empleando distintas especies de microorganismos y en dosis muy variables.

En una revisión, los autores concluyeron que el uso de probióticos agregados a las soluciones de rehidratación oral es seguro y tiene un claro beneficio al acortar la duración de la diarrea y reducir el número de deposiciones, si bien se necesitan más estudios para establecer el tratamiento. Las principales guías de práctica clínica y protocolos contemplan el empleo de probióticos de eficacia comprobada y a dosis adecuadas.

Diarrea asociada a antibióticos

Los estudios realizados han podido demostrar que los probióticos combinados con antibióticos reducen el riesgo de este tipo de diarrea. Pero por ahora, no hay estudios concluyentes que permitan recomendar esta asociación en forma rutinaria, aunque algunas cepas, principalmente Saccharomyces boulardii y Lactobacillus GG, han demostrado su eficacia disminuyendo la incidencia de la diarrea asociada a antibióticos.

Se ha llegado a la conclusión de que el uso de Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii puede ser una opción para la combinación con antibióticos. Se han descrito algunos efectos adversos, como la fungemia asociada a S. boulardii, o la bacteriemia con ciertas cadenas de probióticos, afectando sobre todo a pacientes inmunocomprometidos o con catéteres centrales.

Diarrea por Clostidium difficile

La OMS recomienda el uso de Saccharomyces boulardii como prevención

Los probióticos podrían actuar tanto como medida profiláctica como terapéutica pudiendo reducirse el gasto sanitario atribuible a la estancia hospitalaria, las reinternaciones y la morbimortalidad. El probiótico que ha mostrado mayor eficacia en este contexto es Saccharomyces boulardii, por lo que la OMS recomienda su uso como prevención de esta diarrea.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Los autores mencionan que el uso de probióticos permite la intervención terapéutica a nivel microbiológico. Hay pocos datos, sobre todo en niños, pero son esperanzadores. Los probióticos modifican la microbiota intestinal, que en última instancia es la responsable de activar la respuesta inmunitaria.

Según las recomendaciones de la Guía Mundial sobre probióticos y prebióticos de la World Gastronenterology Organisation de octubre de 20116, las cepas E. coli Nissle 1917 y Lactobacillus GG son tan efectivas como la mesalazina en el mantenimiento de la remisión de estos pacientes. La mezcla VSL#3 ha demostrado ser eficaz induciendo y manteniendo la remisión en niños y adultos con colitis ulcerosa leve a moderada.

El reciente consenso EPSGHAN/ECCO sobre la colitis ulcerosa pediátrica ha sugerido su empleo en casos de actividad leve con intolerancia a 5-ASA y/o como tratamiento coadyuvante en casos de actividad residual con la terapia convencional, advirtiendo de los posibles riesgos en inmunodeprimidos y portadores de catéteres intravenosos. Sin embargo, los ensayos clínicos sobre el empleo de probióticos en la enfermedad de Crohn han mostrado resultados dispares.

Se ha observado que la mezcla VSL#3 asociada a rifaximina es más eficaz que la mesalazina en pacientes en remisión tras la resección quirúrgica. Hay evidencia de la utilidad de la mezcla VSL#3 para impedir una crisis inicial de pouchitis y evitar recidivas futuras de esta entidad tras la inducción de su remisión con antibióticos. Se puede recomendar a pacientes con actividad leve o como terapia de mantenimiento para aquellos que estén en remisión.

Síndrome del intestino irritable

Las revisiones más recientes concuerdan en que los probióticos disminuyen los síntomas del SII. La mayoría de los estudios sugieren que Bifidobacterium, posiblemente las especies del Lactobacillus y E. coli DSM 17252, tiene beneficios en el tratamiento del SII. Varios ensayos clínicos usaron la combinación de probióticos (VSL#3) durante 5-6 meses demostrando que disminuyen significativamente las puntuaciones de todos los síntomas.

Sobredesarrollo bacteriano

Los probióticos han demostrado ser eficaces en niños con sobrecrecimiento bacteriano intestinal como complicación de patologías como el intestino corto y el síndrome post-enteritis. En los niños con intestino corto y sobrecrecimiento bacteriano que no respondieron al tratamiento antibiótico se ha empleado con éxito Lactobacillus GG y Lactobacillus plantarum 299V, con el fin de evitar las complicaciones graves como la atrofia y la inflamación intestinal.

Dolor abdominal funcional

La terapia con probióticos se basa en la mejoría de la permeabilidad intestinal, la regulación inmunitaria y de la respuesta inflamatoria, como así en la regulación de la motilidad intestinal. En algunos estudios se ha comprobado la eficacia de Lactobacillus GG pero hacen falta más investigaciones para su confirmación.

Estreñimiento

En el estreñimiento se han usado los probióticos considerando el desequilibrio de la microbiota intestinal observado en los niños que lo padecen, pero su eficacia no está claramente establecida.

Los prebióticos aumentan la capacidad de retención de agua de las heces y estimulan el crecimiento de las bifidobacterias, aumentando la media de las deposiciones y disminuyendo su consistencia. La inulina y los fructooligosacáridos poseen efectos laxantes dosis-dependiente atribuidos al aumento de la biomasa microbiana, debido a su fermentación colónica. Los estudios realizados son de muestras pequeñas creando la necesidad de otras investigaciones.

Cólico infantil

El empleo de probióticos se basa en la existencia de una microbiota colónica anormal en los lactantes con cólicos. Mejoran la motilidad intestinal y ejercen efectos directos en la vía nerviosa del dolor visceral. Se ha comprobado la eficacia de la cepa de Lactobacillus reuteri DSM 17938 (108 ufc/día). Tanto L. reuteri como L. reuteri también han demostrado su eficacia, sin efectos adversos advertidos por los padres.

Infección por Helicobacter pylori

El artículo señala que el tratamiento de erradicación se basa en una triple terapia con inhibidores de bomba de protones o citrato de bismuto más una doble antibioterapia con amoxicilina y claritromicina/metronidazol durante 1 ó 2 semanas. Uno de los principales inconvenientes de esta terapia son las resistencias al tratamiento que motiva una tasa de erradicación del 65-90% según la zona geográfica.

También existen efectos secundarios frecuentes (5-30%) que han sido relacionados con los cambios en la microbiota intestinal ocasionados por la porción no absorbida del antibiótico. Algunos estudios demostraron que los probióticos inhiben el crecimiento in vitro de H. pylori.

Un metaanálisis mostró que si bien S. boulardii no es eficaz por sí solo en la erradicación de H. pylori, sí aumenta significativamente la tasa de erradicación cuando es administrado junto con el antibiótico, disminuyendo significativamente los efectos colaterales del tratamiento, especialmente la diarrea (53%).

El uso de otros probióticos no ha mostrado resultados concluyentes. Para evaluar la eficacia y seguridad de los suplementos se necesitan más estudios en cuanto a especie, cepa y dosis óptima, sobre todo, si se van a utilizar otras cepas que han demostrado beneficios en otras patologías gastrointestinales.

Intolerancia a la lactosa

Los probióticos podrían mejorar la tolerancia a la lactosa al modular la microbiota intestinal. El consumo de leches fermentadas mejora la tolerancia al ser degradadas por las enzimas bacterianas, mejorando su digestibilidad y disminuyendo el vaciamiento gástrico.

Algunas cepas como Lactobacillus acidophilus y Lactobacilus bulgaricus contienen β-galactosidasa y lactasa, por lo que podrían aumentar la digestión de la lactosa. La conclusión de los estudios realizados es que los probióticos no reducen la intolerancia a la lactosa, pero en algunos individuos pueden mejorar los síntomas. La evidencia no es suficiente para recomendar probióticos en el manejo sistemático de la intolerancia a la lactosa.

Enfermedad celíaca

La microbiota intestinal de los celíacos está constituida por una mayor proporción de bacterias proinflamatorias y un menor número de bacterias simbióticas. Entre estas bacterias beneficiosas se encuentran algunos probióticos con capacidad para disminuir la toxicidad del gluten y la respuesta inflamatoria desencadenada.

Hasta el momento no hay suficiente evidencia científica sobre el uso de probióticos en la restauración de la composición de la microbiota intestinal y la detoxificación del gluten para el tratamiento de la enfermedad celíaca.

Aunque en la actualidad el único tratamiento de la enfermedad celiaca es la dieta exenta de gluten, considerando la alteración de la microbiota intestinal de estos pacientes es posible que en el futuro la administración de bifidobacterias pueda producir efectos beneficiosos.

Obesidad

La microbiota intestinal tiene un papel en la homeostasis lipídica y de la glucosa

Según mencionan los autores del artículo, la microbiota intestinal parece constituir un objetivo nutricional y farmacológico para el tratamiento de la obesidad ya que en ratones ha sido demostrado que la microbiota intestinal tiene un papel en la homeostasis lipídica y de la glucosa y otras funciones metabólicas, participando en el desarrollo de la masa adiposa y la inflamación sistémica de bajo grado que condiciona la aparición de la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, a través de diversos mecanismos bioquímicos.

Esto permite desarrollar tratamientos novedosos que actúan sobre la microbiota, por ejemplo, con bacterias específicas como Bifidobacterium spp. La modulación de la microbiota intestinal constituye un objetivo fundamental en la búsqueda de nuevos tratamientos preventivos de la obesidad.

Desnutrición grave

Los probióticos son útiles en la desnutrición, en la que existe un importante riesgo de sobrecrecimiento bacteriano e inmunodeficiencia secundaria. También son útiles por su actividad antimicrobiana (producción de los ácidos acético y láctico, y de bacteriocinas) mejorando la función de barrera. Se requieren más estudios para definir el rol de los probióticos en situaciones nutricionales deficitarias, ya que los pocos que existen no son concluyentes.

Fibrosis quística

Los pacientes con fibrosis quística son candidatos idóneos para beneficiarse del tratamiento con probióticos, por sus propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias, y por su potencial efecto contra la translocación bacteriana y la disminución de la permeabilidad intestinal. Sin embargo, hasta ahora no son muchos los estudios realizados al respecto y los resultados no pueden ser generalizados.

Alteraciones extraintestinales

También se ha valorado el efecto beneficioso de los probióticos en las alteraciones extraintestinales como la alergia y las enfermedades atópicas; la prevención de las enfermedades infecciosas o los efectos sobre las mucosas respiratorias o urogenitales y, en los últimos años, en la prevención de la patología del recién nacido pretérmino y en la infección por H. pylori.

Finalmente, existen varias líneas de investigación abiertas sobre la suplementación alimentaria con probióticos y prebióticos. Cada cepa probiótica debe ser estudiada individualmente y extensamente para determinar su eficacia y seguridad en todas aquellas situaciones en que su empleo pueda ser aconsejable.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti.

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Empleo de probióticos en pediatría

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