Introducción

Según el consenso de Montreal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico genera síntomas problemáticos o complicaciones.

Dado que este diagnóstico puede ser difícil y que los síntomas son heterogéneos, se requieren pruebas objetivas, como la endoscopia, para evaluar el esófago distal o buscar lesiones o cambios metaplásicos. De estar presentes estos hallazgos, el diagnóstico de ERGE se realiza con confianza. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan endoscopias negativas, por lo que requieren otras pruebas, entre ellas, la monitorización ambulatoria del pH.

Grupo de trabajo de diagnóstico esofágico

Un grupo de investigadores y médicos diseñaron recomendaciones sobre el correcto uso de la monitorización inalámbrica del pH esofágico. Este grupo de diagnóstico se enfocó en la recomendación unánime de la utilización del reflujo gastroesofágico ácido como un objetivo final, la elaboración de guías sobre si los pacientes deben ser estudiados con medicación o no, y luego el desarrollo de guías técnicas para el procedimiento y los análisis subsecuentes.

Medición de objetivos para el manejo de la ERGE

Algunos datos apoyan la idea de que la exposición esofágica al ácido durante la monitorización del pH ambulatorio se asocia con un aumento de la gravedad en relación con el espectro de la ERGE.

Sin embargo, hay una clara variabilidad en la exposición ácida a nivel esofágico en los pacientes con reflujo. Si bien la exposición esofágica no puede predecir la presencia de ERGE o su gravedad, puede ayudar a predecir la respuesta a la terapia antirreflujo.

Un estudio demostró que una pH-metría anormal de 24 horas en un estudio sobre fundoplicatura predijo resultados satisfactorios.

Otro estudio observó que en los pacientes con ERGE sintomática con puntaje normal en la pH-metría a las 24 horas preoperatorias, los resultados sintomáticos fueron significativamente peores que en los pacientes con puntajes de pH anormales y recomendó un protocolo de examen de rutina del pH antes de la fundoplicatura.

Correlación de síntomas y reflejos como predictores de la respuesta al tratamiento

Los métodos más utilizados para evaluar la asociación temporal entre los síntomas y el reflujo son el índice de síntomas y la probabilidad de asociación sintomática. El índice de síntomas provee una evaluación de la solidez de la asociación, mientras que la probabilidad de asociación determina si esta relación puede haber ocurrido por casualidad. Son parámetros útiles de uso común en la investigación y la práctica clínica.

Una medición de asociación sintomática fuerte (tanto con índice de síntomas o probabilidad de asociación) y reflujo gastroesofágico ácido puede apoyar una intervención terapéutica.

El grupo de diagnóstico considera que una evaluación de la correlación síntoma y reflujo es potencialmente útil cuando se registra una asociación fuerte entre estos.

Número de eventos de reflujo como predictor de la respuesta al tratamiento

El número de episodios de reflujo durante el período de monitorización puede cuantificarse como una medida del malestar asociado al reflujo.

Sin embargo, esta métrica que utiliza sólo el pH se asocia con inconvenientes, dado que no sería fácilmente reproducible y no podría discriminar entre la ingesta de alimentos con alto contenido ácido de los episodios de reflujo verdaderos.

El reflujo no ácido no puede ser detectado de manera fidedigna mediante la medición del pH convencional y el método de pH-metría por impedancia sería el más preciso para cuantificar los episodios de reflujo, con independencia de su tipo (ácido o no ácido).

Algunos estudios demostraron que, luego de la fundoplicatura, el número de episodios de reflujo y los síntomas de ERGE mejoraron tanto en los pacientes con buenos resultados con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como en aquellos con malos resultados con este tratamiento.

El grupo de diagnóstico consideró que existe limitada evidencia para sostener la hipótesis de que el número de eventos de reflujo ácido durante la pH-metría únicamente pueda ser un parámetro predictor del objetivo del tratamiento.

Mediciones del reflujo gastroesofágico ácido patológico

El consenso actual en relación con el método de análisis del reflujo gastroesofágico ácido patológico es que el porcentaje total de tiempo de pH menor de 4 es el parámetro para la discriminación entre el reflujo fisiológico y el patológico.

Un examen anormal se define como un valor mayor que el umbral definido, que es generalmente mayor de 2 desviaciones estándar por sobre la media o el 95% de la población normal de control.

Estudio de pacientes con tratamiento o sin él

Existen muchos factores en relación con la presentación del paciente que podrían influir en la decisión de estudiarlo con la medicación o no. Los dos factores más importantes son el tipo de síntoma y el nivel de respuesta a la supresión ácida en altas dosis.

Tipo de síntomas

Los pacientes que presentan síntomas clásicos de pirosis y regurgitación en el contexto de una endoscopia negativa se clasifican como portadores de enfermedad de reflujo no erosiva. Este diagnóstico no está definido por ningún parámetro objetivo y muchos autores utilizan la respuesta al tratamiento con IBP como indicador para el diagnóstico.

El tipo de síntoma es un mal predictor del estado de ERGE, en especial si hay síntomas extraesofágicos. Por este motivo deberían documentarse hallazgos objetivos de ERGE en los pacientes que no responden al tratamiento con IBP.

Respuesta a la terapia con IBP

La probabilidad de que un paciente con síntomas de ERGE presente un reflujo gastroesofágico patológico puede estar influida por la respuesta a la supresión ácida en altas dosis.

Los pacientes que continúan con síntomas en el contexto de IBP con doble dosis presentan muy baja probabilidad de tener un examen de pH positivo si están siendo estudiados con esta medicación.

En un estudio se halló que 91% a 93% de los pacientes con síntomas típicos de pirosis y regurgitación presentaban un resultado normal al estar medicados, mientras que 98% a 99% de los pacientes con síntomas extraesofágicos también presentaban un resultado normal.

Indicación de examen de reflujo ambulatorio

La indicación del examen de reflujo tendrá un efecto sobre si estudiar al paciente con medicación o sin ella, primordialmente determinado por si el paciente tiene (o no) un diagnóstico de ERGE preprocedimiento basado en la endoscopia o un examen ambulatorio positivo que confirme el reflujo gastroesofágico ácido patológico.

Pacientes sin diagnóstico de ERGE que no responden satisfactoriamente a la terapia con IBP

Dado el escaso valor predictivo de la presentación de síntomas y la respuesta al tratamiento, el grupo de diagnóstico opina que el enfoque de los pacientes con sospecha de síntomas de ERGE que no responden a los IBP debe realizarse documentando si el paciente presenta reflujo gastroesofágico ácido anormal.

En relación con los pacientes derivados para procedimientos antirreflujo, opina que los pacientes siempre deben ser evaluados con una medición del pH ambulatorio sin estar medicados.

También señalan que combinar una pH-metría con impedancia bajo tratamiento médico puede ser útil al evaluar los síntomas persistentes en una ERGE comprobada mediante endoscopia o bien en un examen ambulatorio positivo que confirme la presencia de reflujo gastroesofágico ácido.

Importancia de aumentar la duración de la monitorización

Extender el tiempo de monitorización con algunos sistemas de medición del pH desde 24 horas hasta más de 36 horas brinda la posibilidad de maximizar el tiempo para evaluar la correlación síntoma-reflujo.

Una medición por encima de 24 horas ha mostrado mejorar el diagnóstico. La monitorización inalámbrica del pH puede extenderse hasta 96 horas, pero no hay datos que apoyen esta intervención. Algunos estudios mencionan que el examen de más de 48 horas no brindaría beneficios diagnósticos.

El grupo de diagnóstico recomienda realizar la pH-metría inalámbrica ambulatoria durante al menos 48 horas.

Conclusión

Según los autores, el grupo de diagnóstico concluye en que el enfoque óptimo para evaluar a los pacientes con síntomas de ERGE sin evidencia previa y objetiva de reflujo gastroesofágico ácido patológico es la medición ambulatoria del pH efectuada sin medicación.

La realización de este estudio durante al menos 48 horas fue superior a hacerlo durante 24 horas, dado que prolongó el tiempo de monitorización y maximizó el tiempo para observar la relación síntoma-reflujo. Aquellos pacientes con ERGE documentada por endoscopia, pueden ser evaluados con medicación para determinar la efectividad del tratamiento recibido.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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La pH-metría inalámbrica ambulatoria

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