► Introducción

El trastorno por atracón (TPA) es una enfermedad de la conducta alimentaria incluido en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como una característica de la bulimia; posteriormente, en el DSM-IV, el TPA se incluyó en los trastornos de la conducta no especificados y, finalmente, se estableció como categoría en el DSM-5. De cualquier manera, el TPA se considera subdiagnosticado y subtratado. Sin embargo, la familiarización con los criterios diagnósticos y la incorporación de herramientas de búsqueda pueden facilitar el reconocimiento de la enfermedad.

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► Consideraciones diagnósticas

Episodios de grandes ingestas de alimentos, con la sensación de pérdida de control

El TPA se caracteriza por episodios de grandes ingestas de alimentos, con la sensación de pérdida de control. Durante los atracones, los pacientes afectados comen rápidamente, incluso sin hambre, y se detienen cuando experimentan molestia. Estos episodios transcurren en soledad y traen aparejados sentimientos de culpa o asco, con malestar asociado. El patrón recurrente de los atracones (al menos 1 por semana por al menos 3 meses) es necesario para el diagnóstico del TPA, en tanto que, a diferencia de la anorexia y la bulimia, las conductas compensatorias (como eméticos, laxantes, ejercicio excesivo) no suelen aparecen en los pacientes afectados.

Asimismo, es frecuente la sobrevaloración de la forma y el peso corporales, aunque este patrón no necesariamente obedece a una inconformidad con el cuerpo. Las ingestas excesivas, comunes en los adultos en ciertos momentos como las vacaciones, no se asocian con pérdida de control ni sentimientos de culpa o asco y, por ello, deben diferenciarse del TPA. La frecuencia de los episodios define la gravedad del trastorno: las variantes leves abarcan 1 a 3 episodios semanales; los pacientes con gravedad moderada experimentan 4 a 7 atracones por semana y aquellos con TPA grave tienen entre 8 y 13 atracones a la semana; se reconoce, además, una forma extrema, con 14 atracones semanales o más.

► Epidemiología

El TPA es una de las enfermedades de la conducta alimentaria con mayor prevalencia, del 2.6%, frente al 0.6% para la anorexia y el 1% para la bulimia. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que abarcó 14 países, el promedio de prevalencia del TPA es del 1.9%. De acuerdo con lo señalado en otro estudio, el uso de los criterios del DSM-5 implica mayor prevalencia de TPA que la aplicación de las versiones anteriores.

Al igual que otros trastornos de la conducta alimentaria, la prevalencia del TPA es mayor en las mujeres que en los varones (3.5% frente a 2.0%), aunque la diferencia entre sexos no es tan amplia como la observada en la bulimia y la anorexia. La edad más frecuente de aparición de la enfermedad se ubica entre los 23.3 y 25.4 años; la aparición de este trastorno durante la adolescencia se asocia con el aumento del riesgo de depresión, obesidad y consumo de drogas. Hasta un 42.4% de los pacientes con TPA tiene obesidad y el 14.8% presenta un índice de masa corporal de 40 kg/m2.

► Carga de la enfermedad

La importancia del reconocimiento del TPA radica en su impacto en el funcionamiento, la calidad de vida y la frecuencia de comorbilidades clínicas y psiquiátricas de los pacientes afectados. Un estudio estadounidense halló que el 62.6% de los pacientes con TPA presenta deterioro funcional social, laboral o en el hogar. Además, se informó que las tasas de matrimonio y empleo se reducen en esta población. Este nivel de disrupción se asimila al de la anorexia; sin embargo, existe la percepción de que el TPA no es una enfermedad tan grave como la anorexia y la bulimia, dado que no se asocia con los pesos tan bajos de estas enfermedades.

Asimismo, una revisión sistemática halló empeoramiento de la calidad de vida y aumento de la utilización de los servicios de salud en los pacientes con TPA, en comparación con la población general; pese a ello, un escaso porcentaje de los pacientes afectados recibe tratamiento específico. Además, hasta un 78.9% de los individuos con TPA presenta al menos una comorbilidad psiquiátrica, como trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. También, la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus tipo 2 y las alteraciones del sueño son enfermedades clínicas comunes en esta población.

► Factores que contribuyen al subdiagnóstico y el subtratamiento

Si bien la prevalencia del TPA es elevada, las tasas de diagnóstico y tratamiento son bajas. En un estudio estadounidense, solo el 3.2% de los pacientes afectados por TPA había recibido el diagnóstico en los 12 meses previos y únicamente un 38.3% de los pacientes diagnosticados había recibido tratamiento para un trastorno de la alimentación (según la OMS). Estas cifras destacan la necesidad de mejorar estos aspectos en la práctica clínica. También existen factores que contribuyen a este fenómeno, tanto de parte de los pacientes como de los prestadores de los servicios de salud.

► Factores que dependen de los pacientes

Existen varios factores inherentes a la enfermedad y a los pacientes afectados que dificultan el diagnóstico. Una gran proporción de pacientes con TPA desconoce que es una enfermedad diagnosticable. Además, los sentimientos de culpa y vergüenza asociados con los atracones disminuyen la posibilidad de que los pacientes compartan sus síntomas con los profesionales. Muchas veces, también, el paciente tiene comportamientos de encubrimiento activo para que sus familiares y amigos no descubran sus conductas, que pueden trasladarse a la consulta clínica. Asimismo, muchos pacientes asocian el TPA con el estigma o el miedo de decepcionar a sus seres queridos y esto se traduce en consultas para perder peso o para el tratamiento de comorbilidades clínicas o psiquiátricas del TPA.

► Factores dependientes de los prestadores de los servicios de salud

El TPA, como enfermedad diagnosticable según el DSM, es relativamente nuevo; esto puede explicar, en parte, la falta de consideración de este trastorno en la práctica clínica y, además, determinar que el profesional clínico desconozca la existencia de tratamientos eficaces. También, los profesionales pueden percibir que los atracones son un tema sensible y elegir no interrogar acerca de su aparición, ver los atracones como un problema de voluntad o tener menor respeto por los pacientes obesos. Asimismo, la mayor frecuencia de trastornos de la conducta alimentaria en las mujeres hace que el TPA no se busque activamente en los varones.

Las dificultades en la comunicación también complican el diagnóstico de TPA: si los pacientes ven a sus profesionales tratantes como personas insensibles y mal informadas, no compartirán sus síntomas con ellos. Un estudio halló que los pacientes con TPA perciben que los clínicos se centran más en problemas físicos, emiten juicios acerca del peso y no distinguen entre la obesidad y el TPA.

Otro trabajo enfocado en la lingüística señaló que los profesionales se centran en el peso y ven a sus pacientes como individuos faltos de autocontrol, mientras que los participantes enfatizaron en las emociones negativas, las estrategias de afrontamiento y la compulsión a realizar los atracones. Así, por distintas razones, tanto los pacientes como los prestadores no mencionan el TPA.

Estas dificultades pueden vencerse con el empleo de una evaluación clínica sistemática y herramientas de búsqueda. Estos instrumentos pueden aplicarse en personas con sobrepeso u obesidad o en aquellas que buscan tratamiento para perder peso. Incluso preguntar “¿alguna vez tuvo episodios de atracones?” puede ser útil para evaluar la necesidad de aplicar escalas especializadas para el diagnóstico del TPA. Los principales diagnósticos diferenciales son la bulimia y la anorexia nervosa. El tratamiento comprende la psicoterapia (terapia cognitivo conductual o interpersonal) y la terapia farmacológica.

► Conclusiones

Por un lado, los individuos con TPA tienen necesidades insatisfechas y, por el otro, los proveedores de los servicios de salud deben familiarizarse con este diagnóstico y aprender a reconocerlo en los pacientes; así, aumentarán las tasas de identificación y tratamiento de esta enfermedad. También deben vencerse las barreras de comunicación para asegurar un mejor control de los atracones. Por último, el uso de herramientas de búsqueda puede contribuir a la resolución de este problema.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Diagnóstico de trastorno por atracón en la atención primaria

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