Introdução

Coliete microscópica (CM) abrange 2 subtipos diferentes, colite linfocítica (CL) e colite colagenosa (CC).

Histologicamente, os 2 subtipos têm quadros histológicos característicos, incluindo linfocitose intraepitelial com um denso infiltrado inflamatório na lâmina própria. Além disso, o CC possui uma banda de colágeno subepitelial (esta banda não existe no CL).

A apresentação clínica do CM é inespecífica e inclui diarreia não sanguinolenta crônica ou intermitente, geralmente com fezes noturnas, urgência fecal, dor abdominal, artralgia e perda de peso. A gravidade dos sintomas é variável e, em casos graves, ocorrem distúrbios eletrolíticos; pode haver desidratação.

Por outro lado, o CM tem uma evolução variável, alguns apresentam sintomas ocasionais e intermitentes e outros apresentam sintomas mais crônicos e até progressivos. Por outro lado, alguns pacientes alcançam remissão espontânea, enquanto outros podem requerer terapia de manutenção de longo prazo.

Epidemiologia e fatores de risco

Vários estudos relataram um aumento da incidência de CM no final do século XX. No entanto, dados mais recentes sugerem um platô nas taxas de incidência. A estimativa atual é de 1 a 25 em 100.000 pessoas-ano, com variações até dentro de um mesmo país.

Os fatores de risco para CM são idade avançada, sexo feminino, a presença de doenças autoimunes e, possivelmente, o uso de certos medicamentos, como inibidores da bomba de prótons (IBP), antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), estatinas e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).

O tabagismo tem sido associado a uma maior frequência de fezes aquosas em CM, bem como a um maior risco de doença persistente, com menor probabilidade de atingir remissão clínica. Pacientes com doença celíaca (DC) apresentam risco 50 a 70 vezes maior de CM, embora em pacientes com CM a presença de CD varie de 2% a 9%.

Portanto, os médicos devem considerar CM em pacientes com CD que têm diarreia persistente, apesar da adesão a uma dieta sem glúten. Em contraste, não é necessário procurar CD em todos os pacientes com CM, a menos que o paciente não responda ao tratamento apropriado de CM.

Fisiopatologia

Embora o processo fisiopatológico do CM não seja bem compreendido, vários mecanismos têm sido propostos atualmente, incluindo: autoimunidade, predisposição genética, resposta imune ou inflamatória a antígenos luminais, certos medicamentos, metabolismo anormal do colágeno e outros. No entanto, esses modelos propostos são baseados em estudos pequenos e inconclusivos.

Foram encontradas associações com doenças autoimunes, como hipotireoidismo, hipertireoidismo, CD, artrite reumatóide e diabetes mellitus tipo 1. A predominância feminina, como em muitas doenças autoimunes, é mais sugestiva de um componente autoimune, mas faltam testes sorológicos para anticorpos sensíveis ou específicos do CM.

Alguns estudos relatam uma possível predisposição genética, com raros casos familiares, bem como uma associação com certos haplótipos de um antígeno leucocitário humano. Mais recentemente, o MC foi associado a potenciais polimorfismos no promotor do gene do transportador de serotonina e em outras vias imunológicas.

Outro mecanismo proposto é a resposta do corpo a um antígeno luminal, incluindo antígenos dietéticos, sais biliares, vários medicamentos e antígenos infecciosos, como toxinas bacterianas.

CM é mais comum em pacientes com CD, nos quais as alterações histológicas são semelhantes às dos pacientes com CL que consomem glúten. Da mesma forma, em pacientes com má absorção de ácido biliar, podem ser observadas alterações histológicas semelhantes às do CL. Assim, os sequestrantes de ácidos biliares podem desempenhar um papel em um subgrupo de pacientes com CM.

Por último, os antígenos infecciosos podem desempenhar um papel, pois os pacientes com MC têm alterações no microbioma fecal e foram relatados como respondendo à terapia com antibióticos. No entanto, nenhum organismo foi identificado como causa de MC.

Medicamentos como inibidores de bomba de prótons (IBPs), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), estatinas, inibidores selectivos do reuptake da serotonina (SSRIs) e antagonistas do receptor H2 da histamina têm sido implicados na CM. Em estudo britânico com 1.200 pacientes com CM, foi verificado aumento do risco da doença em pacientes com exposição atual a esses medicamentos, além do uso prolongado de 4 a 12 meses.

No entanto, um estudo multicêntrico recente dos EUA encontrou uma associação inversa com alguns desses medicamentos em comparação com um grupo de controle com diarreia crônica. Portanto, é possível que esses medicamentos não causem CM, mas agravem a diarreia e confundam o diagnóstico.

Apesar dos relatos de melhora sintomática após a suspensão das drogas ofensivas, há poucos trabalhos publicados a esse respeito. No entanto, quando houver suspeita de CM induzido por drogas, a medicação suspeita deve ser descontinuada, se possível, pois isso pode levar a uma resposta sintomática.

Outros mecanismos fisiopatológicos postulados para CC são a deposição anormal de colágeno devido a uma anomalia primária em sua síntese versus uma resposta reparativa normal ou exagerada à inflamação crônica. Mediadores de fibrose, incluindo fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento transformador β, fator de crescimento de fibroblasto, geralmente regulam positivamente no CC.

Apesar dessa associação com anormalidades no metabolismo do colágeno, a gravidade da diarreia no MC foi mais intimamente correlacionada com o grau de infiltrado inflamatório do que com a espessura da deposição de colágeno. No entanto, os estudos fisiopatológicos em MC são tipicamente pequenos e freqüentemente mostram resultados conflitantes, dificultando conclusões definitivas.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de CM em pacientes de meia-idade com diarreia aquosa crônica, fatores de risco e condições associadas mencionadas acima. Ao avaliar esses pacientes, o diagnóstico diferencial inclui outras causas de diarreia crônica, como infecções (por exemplo, Clostridium difficile), CD, doença inflamatória intestinal (DII) e síndrome do intestino irritável.

Essas condições podem ser diferenciadas de CM por uma combinação de história pessoal, estudos laboratoriais e avaliação endoscópica com biópsia. Uma história cuidadosa deve incluir viagens recentes a áreas endêmicas; exposição recente a antibióticos; história familiar de doenças autoimunes (DII ou CD), presença de diarreia com sangue; e sua relação com a dor abdominal e os movimentos intestinais.

É improvável encontrar ajuda nos resultados do exame físico, a não ser para analisar o diagnóstico diferencial. Manifestações extraintestinais, como fadiga e artralgias, podem ocorrer tanto no CM quanto no DII, embora os sinais cutâneos de pioderma gangrenoso ou eritema nodoso apoiem o diagnóstico de DII, enquanto a dermatite herpetiforme pode ser observada na presença de DC. Culturas de fezes e amostras de microscopia podem ser obtidas para detectar ovos e parasitas.

Estudos laboratoriais, como anticorpos anti-transglutaminase tecidual e hemograma completo com marcadores inflamatórios, podem ser úteis na avaliação de DC e DII, respectivamente. A endoscopia alta e a colonoscopia com biópsia podem melhorar a diferenciação de CM de DII e CD, com base em achados histopatológicos.

O diagnóstico de CM requer uma biópsia da mucosa colônica e seu estudo histopatológico. Na CM, o cólon geralmente parece endoscopicamente normal, embora eritema ou edema às vezes possam estar presentes. Os resultados dos exames laboratoriais, como os leucócitos fecais, são inespecíficos, embora alguns estudos sugiram o uso de calprotectina fecal para monitorar a atividade da doença.

A presença de ulceração colônica é altamente sugestiva de uma causa alternativa, como DII, isquemia ou distúrbios induzidos por AINE. Na avaliação histológica, a marca registrada do CM é a linfocitose intraepitelial.

Atualmente, não se sabe se CL e CC representam 2 entidades diferentes ou são um único transtorno. Há relatos que mostram achados simultâneos de CL e CC em amostras de biópsia do mesmo indivíduo, além de corresponderem à transição do CM do subtipo 1 para o subtipo 2, ao longo do tempo.

Atualmente, ambos os subtipos são considerados dentro do mesmo espectro da doença e são abordados de forma semelhante. Até o momento, não há consenso internacional sobre a localização ideal do cólon para a coleta de amostras de biópsia. Em geral, uma colonoscopia com amostras de biópsia aleatórias de todo o cólon é preferida. No entanto, se um paciente já fez uma colonoscopia por outro motivo, uma sigmoidoscopia flexível com biópsia aleatória, feita acima do reto, pode ser feita.

CL é definida quando >20 linfócitos intraepiteliais/100 células do epitélio superficial são encontrados (normal: <5). Células inflamatórias agudas e crônicas são encontradas na lâmina própria, incluindo linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e mastócitos. O CC é definido pela presença de uma banda de colágeno subepitelial que geralmente é >7 a 10 µm (normal: <5 µm).

Também na CC, um infiltrado celular inflamatório crônico é encontrado na lâmina própria, enquanto a linfocitose intraepitelial é geralmente menos proeminente do que no CL e pode nem sempre estar presente. Há um subconjunto de pacientes que não atendem a esses critérios histológicos e que podem ser diagnosticados com "colite microscópica, não especificada de outra forma" ou "colite microscópica incompleta".

Tratamento

O primeiro passo no tratamento de pacientes com CM é avaliar os fatores que podem agravar a diarreia, como componentes da dieta (lactose, adoçantes artificiais) e medicamentos associados à diarreia ou CM.

Embora a modificação desses fatores possa melhorar os sintomas, para atingir a remissão completa, a maioria dos pacientes com CM necessitará de tratamento farmacológico. Existem estudos que sugerem que os 2 subtipos de CM respondem de forma semelhante às terapias médicas. Em geral, o tratamento deve ser orientado pela gravidade dos sintomas.

Em pacientes com sintomas leves, antidiarreicos como a loperamida podem ser suficientes para controlar a diarreia. A dose diária máxima de loperamida é de 16 mg. Para pacientes com sintomas leves a moderados, refratários a antidiarreicos, subsalicilato de bismuto, 3 comprimidos de 262 mg, 3 vezes/dia, podem ser usados por 6-8 semanas. No entanto, seu uso prolongado em altas doses não é recomendado, devido ao potencial risco de efeitos neurotóxicos.

Em pacientes que não respondem ao bismuto e aqueles com doença mais grave, um curso de 8 semanas de budesonida (9 mg/dia) é indicado para induzir a remissão clínica. A budesonida é preferida à melamina, especialmente em casos graves. Embora sequestrantes como a colestiramina (começando com 4 gramas/dia e aumentando até atingir 4 gramas, 4 vezes/dia conforme a necessidade), possam ser uma estratégia eficaz, sem o uso de corticosteróides, que têm demonstrado alguma eficácia.

A American Gastroenterological Association recomenda budesonida como terapia de primeira linha para induzir a remissão do CM. É preferível a outros corticosteroides, como a prednisona, por causa de seu alto metabolismo de primeira passagem, com menos efeitos adversos.

Porém, após sua interrupção, a recidiva é comum entre 40% e 81% dos casos. Muitos pacientes eventualmente precisam de tratamento de manutenção de longo prazo. Os fatores de risco para recidiva após a descontinuação da budesonida são: idade avançada, maior duração dos sintomas e aumento da frequência dos movimentos intestinais na apresentação.

Para pacientes que não respondem (ou não toleram) a budesonida em longo prazo, outros medicamentos podem ser usados: imunossupressores (tiopurinas, metotrexato) e agentes biológicos (inibidores do fator de necrose tumoral-α ou vedolizumabe), mas têm sido poucos investigados no CM.

Naqueles com sintomas persistentes ou refratários, os médicos costumam usar budesonida em baixas doses (não mais que 6 mg / dia, embora muitos pacientes possam manter uma resposta sintomática com 3 mg/dia ou em dias alternados) para terapia de manutenção.

Em pacientes que requerem tratamento prolongado com budesonida, a menor dose possível deve ser prescrita e os possíveis efeitos adversos devem ser monitorados, incluindo efeitos oftalmológicos (glaucoma, catarata).

Embora a budesonida tenha menos efeitos colaterais do que outros corticosteroides, há poucos dados sobre seu uso na CM. Ao contrário de outras DIIs, como a colite ulcerosa, não parece haver um risco aumentado de CM e adenocarcinoma de cólon. Alguns estudos mostraram um risco menor de desenvolver adenomas de cólon em comparação com pacientes com diarreia crônica sem CM.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti

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